一例银屑病患者口服含银制剂后并发银质沉着症病例分析
病例介绍
患者女，26岁，因面部皮肤呈青灰色6月余就诊。患者于就诊前6个月面部皮肤逐渐变为青灰色，面中部尤甚，无瘙痒等自觉症状，未予处理。近 2 个月面部青灰色逐渐加深，渐累及双手背，无其他不适。患者4年前因全身泛发寻常性银屑病，口服胶银溶液（30 mg/瓶，美国EFT公司），每月6瓶，连续服用4年。自觉有效，银屑病皮疹明显好转，局限于上背部和上臂，仅外用糖皮质激素霜剂。既往体健，除银屑病外无特殊疾病史。
查体
体检：一般情况良好，各系统检查未见异常，浅表淋巴结未触及。皮肤科检查：面颈部、双手背呈弥漫性青灰色（图 1）；上背部散在淡红斑，其上无明显鳞屑（图2）。实验室检查：血尿粪
常规检查正常，肝肾功能、血脂、电解质均在正常范围。胸部 X 线、腹部 B超、头颅 MRI 和脑电图亦未见明显异常。血、尿样本送至司法部司法鉴定科学技术研究所毒物室检测，结果显
示，血液和尿液中银元素质量浓度分别为 100.3 μg/L（参考值 < 4 μg/L）和1.4 μg/L（参考值为阴性）。眼科裂隙灯检查：晶体表面可见棕色颗粒状沉积物。取上背部皮损行组织病理检
查：表皮角化过度，灶性角化不全，中性粒细胞聚集，颗粒层部分变薄，棘层肥厚，真皮浅层小血管周围少量淋巴细胞、中性粒细胞浸润。真皮血管及附属器周围可见细小黄褐色颗粒沉积，即银颗粒（图3）。
诊断
银质沉着症，银屑病。
治疗
行静脉血液滤过治疗共3次。第1次治疗后血浆中银元素浓度下降至70 μg/L；间隔5 d后分别行第2、3次静脉血液滤过，血浆中银元素浓度分别为63和62 μg/L。颜面部皮肤青灰色色素沉着略有好转，但未消退。2个月后随访血液和尿液中银元素质量浓度分别为41.7和0.7 μg/L。目前仍在随访中。
患者图1 患者面部呈弥漫性青灰色 图2 患者上背部散在淡红斑，其上无明显鳞屑 图3 上背部皮损组织病理检查（HE × 400） 3A：表皮角化过度，灶性角化不全，中性粒细胞聚集，颗粒层部分变薄，棘层肥厚，真皮浅层小血管周围少量淋巴细胞、中性粒细胞浸润；3B：真皮血管及附属器周围可见细小黄褐色颗粒沉积，即银颗粒（箭头）
讨论
银质沉着症（argyria）临床上较为罕见，见于长期吸入或者食入银离子而导致的皮肤黏膜蓝灰色改变，通常在曝光部位更为明显。银离子同时可沉着在重要脏器中，如脑、肝、脾、胃肠道黏膜等，可引起癫痫、肝损害、消化不良等。组织病理学可见表皮基底细胞中黑素颗粒数量增多，真皮上层有散在噬色素细胞；真皮全层细胞内外可见均匀一致大小（直径约1 μm）、圆形、棕黑色、有折光的颗粒；银盐颗粒的沉积尤其多见于小血管及小汗腺的基底膜、血管内皮细胞、毛囊及皮脂腺周围的结缔组织中［1］。口服银离子溶液的顺势疗法曾在西方国家及印度等流行，国内尚无口服银离子溶液而引起银质沉着症的病例报道。本例患者因银屑病自行网购胶银溶液口服4年，入院时查血、尿银元素浓度明显升高。考虑到连续性肾脏替代疗法中静脉血液滤过法具有清除中等分子量溶质的优点，我们选择静脉血液滤过法以促进银元素的排泄，治疗后患者血、尿银元素浓度明显下降。对于皮肤的色素改变，有文献报道Q开关Nd：YAG 1064 nm激光治疗有效［2］。
参考文献
［1］ McClain CM, Kantrow SM, Abraham JL, et al. Localized cutaneous argyria: two case reports and clinicopathologicreview［J］. Am J Dermatopathol, 2013, 35（7）: e115 ⁃ 118.
［2］ Griffith RD, Simmons BJ, Bray FN, et al. 1064 nm Q⁃switched Nd:YAG laser for the treatment of Argyria: a systematic review［J］. J Eur Acad Dermatol Venereol,2015, 29（11）: 2100⁃2103.
