牙周科门诊发现急性白血病病例分析
白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，由于其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段，且在骨髓和其他造血组织中均有白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，使正常造血功能受到抑制。白血病患者口腔疾病主要表现为：牙龈增生肥大、苍白、边缘充血红肿，伴有自发性或继发性出血等。本文报道2例因牙周不适前来我院就诊的患者，其最后确诊为急性单核细胞型白血病和急性髓细胞白血病；强调了口腔临床表现在诊断急性白血病的重要性，以期为临床提供参考。
1.病例介绍
病例1：患者女，37岁，2016－11因“牙龈肿痛半月余”来我院就诊。患者自述1个月前于我院拔除左下第三磨牙，当日发烧（最高37.8℃），自行服用替硝唑、布洛芬（具体剂量不详）后症状缓解；1周后牙龈肿痛、出血，自行口服牙周康，症状未见好转。
既往史：患者3个月前体检，各项指标未见明显异常；无全身性疾病，无长期口服药物，否认药物过敏史及家族遗传病史。检查：全口牙龈红肿，可见出血点，龈上牙石（+）（图1）。
图1 病例1患者口内相
血常规示：白细胞44.2×109/L，血红蛋白68g/L，血小板30×109/L，幼稚细胞61%，中幼粒细胞18%，脱幼粒细胞2%。诊断：慢性牙周炎；血液病待查。行骨髓穿刺和实验室检查，结果显示：骨髓小粒呈阳性，骨髓增生明显活跃，粒、红细胞比1.38：1；单核细胞系统异常增生（为78.5%），以原幼单核细胞为主；粒、红系细胞受抑制，分别为11%、8%，个别中幼粒细胞核浆发育失衡；巨核细胞多见，可见单固核细胞、多固核巨核细胞，而血小板少见。确诊为急性单核细胞型白血病（图2）。
图2 病例1患者骨髓穿刺镜下观察（×100）
病例2：患者男，69岁，2017－02因“全口牙龈肿痛4月余”来我院就诊。患者4个月前出现牙龈肿痛伴下颌麻木，于外院就诊并口服神经治疗药物（具体名称及剂量不详），效果不佳。2个月前曾于外院行洁牙治疗，牙龈仍明显肿痛；1周前于当地诊所因牙龈剧痛而拔除右侧后牙，拔牙创出血严重并伴头晕，牙龈肿痛持续加重。既往史：患者烟龄60年，约3支/d；脾脏肿大，但未行相关治疗；近几月感全身乏力、头晕、食欲不振；否认药物过敏史、白血病家族史。
检查：血压106/71mmHg；全口牙龈肿胀且增生明显，呈苍白色，可见明显的出血斑点和坏死；软垢（++），龈上牙石（++），PD（－），BOP（+）；31、41、48松动Ⅲ°，12、15、16、32、37、38、43～46松动Ⅱ°，11、13、14、21～25、36松动Ⅰ°；26～28固定义齿修复，边缘及咬合接触不良；17、47见拔牙创，愈合状况不佳（图3）。
图3 病例2患者口内相
X线示：全口牙槽骨广泛性混合吸收至根长的1/3～2/3（图4）。血常规示：白细胞22.8×109/L，红细胞2.1×1012，血小板4×109/L，血红蛋白73.0g/L，幼稚细胞76%。出凝血时间：PT20.25s，FIB1.74g/L。诊断：慢性牙周炎（重度）；血液病待查。骨髓穿刺和实验室检查结果显示：骨髓小粒呈阳性，骨髓增生活跃；髓系原始细胞为71.5%，其细胞体积较大，细胞核呈圆形或不规则形，染色质细致，核仁大而明显（1～4个），胞质中等量，呈灰蓝色，内含细小的紫红色颗粒，POX阳性率为35%；粒系早幼粒以下阶段为11%，红细胞系受到抑制为5.5%，淋巴细胞系为8%，巨核细胞及血小板少见。确诊为急性髓细胞白血病（图5）。
图4 病例2患者曲面断层片
图5 病例2患者骨髓穿刺镜下观察（×100）
2.讨论
白血病患者口腔疾病的发生率较高，为40%～50%，晚期可高达90%。有研究显示，3.6%的白血病患者早期可出现牙龈肿胀和出血，且不易与临床常见的牙周炎相鉴别。在急性白血病患者中，牙龈增生是最常见临床表现，常累及牙龈乳头和游离龈，临床表现为全口牙龈肿大、呈苍白色或暗红色发绀，组织松软脆弱或中等硬度，表面光亮，并伴有牙龈组织坏死、溃疡、疼痛、口臭。随着病情发展，牙龈可有明显的出血倾向，且不易止住；在牙龈和口腔黏膜上可见出血点或瘀斑，严重者可出现黏膜坏死或牙痛；全身症状可见发热、局部淋巴结肿大、疲乏、贫血等。
白血病急性期为拔牙禁忌，约有1/3的患者伴有发热、出血倾向及感染。白细胞计数小于3.0×109/L时，患者易发生细菌及霉菌等严重感染，即使用大量抗生素也难以控制；血小板计数小于50×109/L时，患者易出现血管脆性异常、凝血时间长、牙龈出血、鼻衄等症状。本病例1患者白细胞为44.2×109/L、血小板为30×109/L，除了拔牙术后出现低烧（＜38℃）外，无其他明显不适；患者自行口服消炎及退烧药后症状缓解，并未出现出血不止及严重感染等迹象。通过病历查询及病史采集发现，拔牙时患者口内并未出现明显出血点等症状，较难与慢性牙周炎鉴别诊断，造成患者在白血病急性期拔牙。
病例2患者2个月前曾因全口牙龈肿痛于外院行洁牙治疗后，症状未缓解；1周前于外院拔除右侧后牙，当时出现拔牙创出血严重、头晕等症状。随来我院就诊，检查发现患者全口牙龈肿胀且增生明显，呈苍白色，可见明显的出血斑点和坏死；白细胞为22.8×109/L，血小板为4×109/L。通过询问并采集病史，高度怀疑患者在行洁牙及拔牙时，已处于白血病急性发作期。由于诊断比较局限，未从全身状况考虑病情，造成了白血病病情诊治的延误，这是值得我们深思的。白血病患者口腔治疗的目的是预防感染、控制疼痛、维持口腔功能、治疗化疗并发症，从而提高患者生命质量。
Haytac等研究证实，当白血病患者血象达到一定指标并掌握适当的时机，进行牙科治疗是安全的。在口腔卫生较差的白血病患者中，通常温和的牙周操作是可以允许的，如机械清除菌斑及牙石。有学者指出，白血病在急性期间为拔牙禁忌证，但在化疗间歇期、血象相对稳定、预防感染的情况下行拔牙术是相对安全的，但应注意控制出血和预防感染。杨波等研究认为，当白血病患者的白细胞为3.0～10×109/L、血小板大于50×109/L时，进行牙科治疗是安全的。
本病例显示，当患者以牙龈出血为首发症状而就诊时，必须从牙周炎的程度与出血程度是否相符进行判断，同时考虑是否有血液疾病的存在；当以牙龈增生、肥大为症状时，应从牙龈色、形、质、表面及病损波及范围等临床表现以获得初步诊断。除观察患者口腔局部症状外，应进一步详细询问患者的全身症状，如呈贫血、外貌、头晕、乏力等，必要时进行相关的血液学检查。在针对白血病患者行口腔治疗时，术前、术后应密切关注其血液指标，必要时请血液科医师会诊，协助制定治疗计划。
