ELANE基因突变致重型先天性中性粒细胞缺乏症伴牙周...-4
本例患儿基因检测发现ELANE基因有1个杂合突变（c.661G>T），目前未见关于该突变位点报道，其具体致病机制有待进一步研究。本例中患儿牙周红肿，全景片示双后牙区牙槽骨广泛性吸收，尽管经过常规的牙周治疗，患者炎症没有得到明显的缓解，除了自身口腔卫生维护不佳外，可能与中性粒细胞减少或缺乏有关。中性粒细胞是维护口腔健康的关键免疫细胞，中性粒细胞的减少或缺乏导致抗菌肽LL-37缺乏，常引起牙周炎症。
Pütsep等研究表明抗菌肽LL-37与患者口腔健康之间存在相关性。LL-37是一种抗菌肽，是在骨髓中性粒细胞成熟过程中产生的天然杀菌成分，效力上与传统抗生素相似，并作为促肽储存在中性粒细胞颗粒中，中性粒细胞在牙周组织中聚集并释放LL-37，与其他抗菌成分一起控制着龈下微生物群，维持牙周组织健康。但SCN患者中性粒细胞发育受损，血浆LL-37前体水平较低，SCN患者唾液或中性粒细胞中抗菌肽缺乏。
SCN的治疗旨在预防及积极控制感染，一旦出现发热和感染的症状应及时就医并积极治疗。应用造血生长因子（如粒细胞集落刺激因子，granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）可以改善SCN症状并降低患者对感染的易感性。但使用G-CSF治疗的SCN患者，骨质丢失的发生率较高。长期持续使用高剂量G-CSF可能诱发白血病。对于高剂量GCSF治疗无效的患儿应该考虑行造血干细胞移植以期根治SCN。
尽管近年来移植技术提高，但对SCN患者进行的造血干细胞移植可能存在移植物抗宿主病，或发生向骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病转变等并发症，且仍有较高致死率及罹患率。相关报道中，虽经G-CSF治疗以及定期牙周基础治疗，但因患儿自身口腔卫生维护不佳，牙周病损未得到有效的控制。而Gonzalez等报道，患儿未使用G-CSF治疗SCN，但在定期牙周基础治疗及患者良好的个人口腔卫生护理下，牙周病损亦得到一定控制。
本例患儿临床表征为慢性牙周感染，无全身严重感染症状。经小儿血液肿瘤科会诊，综合评估治疗风险与获益后，建议暂不行造血生长因子治疗及造血干细胞移植术，定期复查，对症治疗慢性牙周感染。经3年随访，患儿中性粒细胞计数虽低于参考值，但全身健康状况尚可。但因SCN是一类先天性免疫缺陷疾病，中性粒细胞缺乏，仅对症治疗这类疾病引起的牙周炎症效果欠佳。
在G-CSF等药物治疗全身系统性疾病及牙周定期基础治疗、患者自身有效口腔卫生维护情况下，SCN的牙周病损可得以改善。本例患儿同时伴有铅中毒病史，患儿家属否认患儿饮食、居住地空气、饮水等因素导致铅中毒，中毒具体原因不明。儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断，连续2次静脉血铅水平为100~199 mg·L-1为高铅血症，高于等于200 mg·L-1为铅中毒。
铅中毒对儿童的危害是一个剂量—效应连续的过程，可累及神经、血液、消化、泌尿、免疫、内分泌等全身多系统并影响生长发育。儿童主诉症状包括消化系统症状（如便秘、腹泻、腹痛、厌食、恶心、呕吐）、神经系统症状（如多动、注意力不集中、脾气暴躁、攻击性行为）、血液系统症状（如面色苍白），其中神经系统症状较常见；口腔表现主要为龈缘黑色铅线。
目前关于铅中毒是否会影响口腔健康的报道较少。El-Said等报道，长期暴露于铅环境的工人牙周炎发病率及龋病易感性增加，但其生物学机制尚不明确。患儿服用二巯丁二酸进行驱铅治疗，目前该药物对口腔健康的影响未见报道。本例患儿牙周炎症是否受铅中毒或其治疗药物的影响尚不明确，有待进一步研究。
本例患儿因全口牙齿松动、牙龈红肿、出血等口腔表现就诊，经多学科会诊，确诊为SCN。这提示口腔医师在临床工作中，对于牙周炎患儿，应引起足够的重视，进行必要的全身检查，排查可能的疾病。一经确诊，应根据疾病的发生发展特点及其对口腔健康的影响，为患儿制定个性化治疗计划。ELANE基因突变致NE蛋白错误折叠及LL-37缺乏可能是SCN患儿牙周损害的发病机制。定期牙周治疗及有效的自身口腔清洁可在一定程度上缓解SCN患儿牙周炎症，为其远期修复提供一定的条件。
