ELANE基因突变致重型先天性中性粒细胞缺乏症伴牙周...-3
全身系统性疾病：患儿口服地榆升白片、螺旋藻胶囊后中性粒细胞计数仍低于参考值（表1），但随访期间全身健康状况良好，未出现全身感染。经驱铅治疗后，患儿血铅浓度有所降低，为288 μg·L-1，继续行驱铅治疗。
2.讨论
重型慢性粒细胞减少症国际登记处（Severe Chronic Neutropenia International Registry，SCNIR）对于SCN的临床诊断标准为：1）出生至少3个月后，至少3次外周血细胞计数重复均显示中性粒细胞计数低于500·μL-1或0.5×109·L-1；2）患者出现反复发热、慢性牙龈炎、不规则间隔感染等临床表现；3）骨髓涂片显示粒系细胞成熟障碍，多停滞在早幼粒细胞阶段；4）骨髓细胞染色体核型分析为正常核型。
本例患儿自出生反复出现“肺炎”、慢性牙周炎等感染性疾病；多次血常规检查示外周血细胞计数均小于0.5×109·L-1，没有周期性波动；骨髓涂片示粒系细胞成熟障碍；除外免疫缺陷、自身免疫性疾病及肿瘤，诊断为SCN。目前国内SCN伴发牙周炎症的报道较少。刘永红等曾报道1例，患儿女性，2岁6个月，因反复间断发热入院，血常规检查示中性粒细胞绝对值为0.41×109·L-1，基因检测后发现ELANE基因有1个杂合突变（c.640G>A），确诊为先天性中性粒细胞缺乏症；患儿全口牙龈重度萎缩，牙根暴露。X线片示牙槽骨呈广泛性吸收达根中及根尖1/3。
虽经过常规口腔护理，但效果欠佳，3个月随访时51、61、71、81牙已缺失。该患儿与本例患儿临床表现相似，但二者影像学表现略有不同，该患儿牙槽骨广泛性均匀吸收，而本例患儿为后牙区较前牙区牙槽骨吸收更严重，基因检测结果同为ELANE基因突变，但突变位点不同。国外关于SCN伴牙周损害的报道中，患儿口腔表现均有探诊出血、探及深牙周袋等慢性牙周炎的表现，全口牙进行性松动，影像学表现为严重牙槽骨吸收。
Antonio等报道了1例HAX-1基因突变相关的SCN患者，女，4岁，口腔专科检查见双侧颌下淋巴结肿胀，口腔卫生状况较差，牙龈红肿，探诊出血，可探及深牙周袋，全口牙松动。Hastürk等报道的病例中患儿口腔表现为牙齿松动，大部分牙齿严重龋坏，釉质发育不全明显，牙龈红肿，探诊出血，可探及深牙周袋。Antonio等及Hastürk等报道的病例与本例患儿相似，影像学检查可见牙槽骨吸收后牙区较前牙区严重，但牙槽骨吸收速度不同步的原因有待研究。
Fernandes等报道了1例5岁女性患者，口腔检查见牙龈出血，牙齿进行性松动1年，可探及深牙周袋，影像学检查示广泛性牙槽骨水平吸收，10年随访见患儿口腔健康状况良好，牙周炎得到控制。可能原因是长期严格口腔检查，有效口腔卫生状况的维护。另外，Gonzalez等报道1例SCN患者，女，16岁，口腔检查见探诊出血，可探及深牙周袋，46牙Ⅰ度根分叉病变，基因检测发现HAX-1基因突变，经过1年定期牙周基础治疗，患儿牙周炎症得到控制及改善，46牙探诊深度及根分叉病变位点减少。
定期牙周治疗及有效的自身口腔清洁在一定程度上可以改善SCN患者牙周炎症。对于SCN伴牙周损害的治疗，目前均采用常规定期牙周治疗，但治疗效果不一。刘永红等报道的患儿经过3个月的常规牙周治疗，效果不佳，作者认为可能与缺乏中性粒细胞导致抵抗力低下有关。而另一些报道认为，定期牙周治疗及有效的自身口腔清洁可以在一定程度上改善SCN患者牙周炎症。
本例患儿经过定期牙周治疗及清洁，牙龈红肿有所改善，牙槽骨吸收未见明显进展，牙周炎症得到一定的控制，但总体效果欠佳，患儿牙周病损仍处于活跃状态。其原因可能为SCN对牙周组织造成了病理性破坏，同时患儿年龄较小，口腔黏膜及牙龈红肿、疼痛，未能配合进行有效的自我口腔卫生维护，导致其口腔卫生状况差，造成了患儿牙周炎症控制不佳。
SCN是一种罕见的单基因遗传性疾病，可为X连锁或常染色体隐性或显性遗传。ELANE、HAX-1、GFI1、G6PC3、SBDS、WAS、TCIRG1、JAGN11以及CSF3R等基因突变均可能导致SCN，其中ELANE基因突变最常见（占55.6%），HAX-1、GFI1、SBDS、WAS、G6PC3等约占4.9%，但仍有40%以上的患者基因突变位点不明。
ELANE基因位于染色体19p13.3，由5个外显子组成，编码318个氨基酸的中性粒细胞弹性蛋白酶（neutrophil elastase，NE）。NE是一种丝氨酸蛋白酶，在粒细胞分化的早幼粒细胞阶段高度表达，相比于HAX-1基因突变和其他基因突变，ELANE基因编码NE位点变异的患者患有更严重的牙周疾病。其病理机制可能是ELANE基因发生突变导致错误折叠NE蛋白的产生并在中性粒细胞内质网中聚集，从而激活“未折叠蛋白反应”，最终导致中性粒细胞凋亡。
