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外伤所致残根残冠诊疗分析

2022.3.11

涉及到前牙美学区的残冠残根是临床处置的难题，其治疗目的不但要恢复健康、重建功能，还需同时改善美观。本文完整展示了1例针对前牙美学区病例的病情分析、多学科参与治疗设计、具体实施步骤和修复后效果的全过程，并分析了面临复杂病情如何拟定个性化的治疗决策和规划简捷的实施流程，对不同牙周手术的治疗效果进行了探讨。

病例资料

患者一般情况

患者，男，31岁，1月前右上前牙外伤折断，2013年4月25日于北京大学口腔医院右上前牙根管治疗后，要求后续牙周手术并修复。平时偶有刷牙出血，漱口可止。不吸烟，全身健康，经济收入一般，要求尽量保留自然牙。

口腔检查（图1）：右上侧切牙冠根折，腭侧断端初步探查位于龈下3mm，牙龈轻度红肿，质较韧，探诊深度（probing depth，PD）2～3mm，松动I度，叩痛（－）。X线片示右上侧切牙牙根稍弯曲，骨内根长尚可，根管少量超填，硬骨板清晰，根周膜连续，锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）未发现明显根裂影像。未见右上中切牙牙冠，牙槽嵴丰满度欠佳。X线片示右上中切牙残根影像，断端约平齐骨嵴顶。上唇系带附着低。前牙深覆牙合深覆盖，左侧第一前磨牙正锁牙合。

图1　术前临床幻灯及X线片

口腔卫生一般，软垢少量，牙石（＋＋）。牙龈轻度红肿、质韧，出血指数（bleeding index，BI）2～3。个别后牙邻面PD4～5mm，探及釉牙骨质界。

诊断：慢性牙周炎，右上侧切牙冠根折，右上中围绕外伤牙的病情分析及相应治疗计划与正畸医师及修复医师会诊，针对外伤前牙存在的主要问题，共识如下：（1）右上侧切牙腭侧断端深达骨嵴顶，侵犯生物学宽度，但骨内根长尚可，治疗需考虑在恢复生物学宽度的前提下尽量保留支持骨组织和协调的冠根比，保证患牙长期牙周健康和行使功能；（2）右上中切牙残根短小且位于骨内，不宜保留，应拔除后早期种植修复，并结合牙周骨增量技术以保持牙槽嵴轮廓，兼顾美观；（3）上唇系带附着近龈缘，对牙周健康不利，应修整上唇系带；（4）前牙深覆牙合深覆盖，左侧第一前磨牙锁牙合，使后续修复体的健康和功能存在风险。

联合制定可供选择的治疗方案如下：（1）拔除左上第一前磨牙并全口正畸治疗，微创拔除右上中切牙＋早期种植辅以引导性骨再生技术（guided bone regeneration，GBR），必要时右上侧切牙牙冠延长术，唇系带成形；（2）仅下颌正畸治疗，一定程度改善覆牙合覆盖关系后微创拔除右上中切牙＋早期种植辅以GBR，右上侧切牙改良牙冠延长术，唇系带成形；（3）不进行正畸治疗，微创拔除右上中切牙＋早期种植辅以GBR，右上侧切牙改良牙冠延长术，唇系带成形，修复同期进行下前牙大量调牙合改善覆牙合覆盖关系。与患者沟通，综合考虑后选择方案3。

治疗过程及结果

（1）全口牙周基础治疗，恢复牙周健康并创造手术条件。

（2）右上侧切牙改良牙冠延长术＋右上中切牙微创拔牙术（图2）：术中翻瓣检查发现右上侧切牙腭侧断端呈刃状并位于骨嵴顶根方2mm（图2A），腭侧去骨2mm，暴露断端后修整骨外形（图2B），系列金刚砂钻移形右上侧切牙根面（图2C），使得骨嵴顶冠方至少3mm内根面光滑（图2D）。同期微创拔除右上中切牙残根并行唇系带成形术（图2E～2I），术后嘱用0.12%（质量分数）醋酸氯己定溶液含漱2周。

图2　牙周基础治疗后行右上侧切牙改良牙冠延长术、右上中切牙微创拔牙术及上唇系带修整术

（3）右上中切牙微创拔牙后4周，行早期种植I期手术＋GBR（图3）：术前根据研究模型及CBCT影像进行分析。术中测得右上中切牙拔牙窝深6mm（图3B）。在右上中切牙缺牙区中央定点，先锋钻序列备洞，期间收集自体骨屑备用，最终植入Straumann Bone Level 4.1mm×12mm植体一枚（图3C）。植体唇腭侧暴露0.5mm，近中位于骨嵴顶根方2mm，远中位于骨嵴顶根方3mm，植体的远中面、唇面与骨壁存在间隙，初期稳定性好。接入覆盖螺丝一枚（图3D），并在植体与骨壁的间隙内及唇侧骨板的唇侧面均植入混合了自体骨屑的Bio-Oss小颗粒骨粉（图3E），覆盖Bio-Guide膜（图3F），唇侧瓣做骨膜松弛切口后严密缝合（图3G、3I）。术后嘱服用阿莫西林胶囊7d，每天3次，每次0.5g；复方氯己定含漱4周，每天2次，每次10mL。术后3周临时单端桥修复以恢复美观。

图3　右上中切牙种植Ⅰ期手术过程彩幻及种植后即刻X线片

（4）右上中切牙种植I期术后6个月行Ⅱ期手术（图4）。种植Ⅱ期术后6周永久修复。

图4　右上中切牙植体的种植Ⅱ期手术过程

（5）右上侧切牙改良牙冠延长术后13个月，右上中切牙种植术后13个月、永久修复后4个月复查（图5）：患者无不适，咀嚼功能正常，对美观效果满意。口腔卫生尚可，右上侧切牙及中切牙牙龈粉韧，牙间乳头基本充盈，右上中切牙唇侧牙槽嵴轮廓较邻牙欠丰满，BI 0，PD1～3mm，均不松，咬合轻接触。X线片示右上侧切牙骨硬板清晰，根周膜连续，右上中切牙植体周围骨高度稳定。　

图5　手术后13个月（修复后4月）复查结果

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周锦帆