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临床医生如何看化验单？

2021.4.24

这个题目，很有意思。首先想说明一下我对这个命题的理解。

我想，对于临床医生而言，看化验单的过程，就如同电脑的“输入”、“CPU”、“输出”三个环节，其中，“输入”环节，相当于临床医生拿到化验结果，用眼睛将有关指标的信息输入到大脑，“CPU”环节，就是分析过程，力图将输入的这些指标与患者关联，赋予其意义，“输出”环节，就是将医生头脑中的化验结果的意义，告诉患者，做出临床判断和决策。

其实，“输入”环节，对于临床医生而言，可以追溯到开化验的那一刻，为患者选择哪些项目进行检测，为什么要选择，预期的结果会是如何，都是在开化验单的时候所必须要思考的，至于开了之后，具体化验的操作完成和质控，则是检验科同道们的任务了。“输出”环节，相当于医生面对患者时做出决定的时刻，患者往往对医生的每句话都记忆深刻，说出去的话如泼出去的水，无法回收，医生在说之前，必须要反复斟酌，不仅如此，“输出”的结果，将直接影响到临床决策。在“输入”和“输出”之间，检验人员无从知道医生如何利用他们的辛勤劳动后给出的检验数据，患者也无从知道医生如何利用这些数据指导对他们所患疾病的诊疗措施，但临床医生却必须要完成这种转换，需要将这些无生命的数据应用有生命的人身上，这个过程就是“CPU”，也就是今天我们讨论的题目，临床医生如何“看”化验单。既然比作“输入”、“CPU”、“输出”，那么能不能将这些数据输入到电脑，由电脑做出判断岂不更准确，更快捷？目前看来，尚不能，数据是死的，人却是活的，数据一旦输入无法改变，但人时刻在改变。

从上面的解释不难看出，“看”的过程，其实就是一个转换的过程，不断地将患者的实际情况与化验结果联系起来，不断地用化验结果来解释病情并指导临床判断，在反复思索之后，将这个转换完成，赋予检验结果以临床意义。“看”的过程，是一种回归，数据来源于患者，必然要用之于患者。正是在这个转换和回归的过程中，静止的数据有了生命，有了存在的意义。

一般来讲，临床医生之所以开出某项化验，必然有其开出的理由，诸如希望该化验能提供诊断的依据或线索，明确来就诊的人是否患病，患什么病，病情的轻重程度，治疗后的疗效等等。而检验学科的进展，为有些疾病的诊断提供了极好的证据，比如肝功能的检查对诊断肝脏病变，甲肝、乙肝、丙肝、戊肝的检测对确诊病毒性肝炎，HCVRNA、HBVDNA的动态变化对于抗病毒治疗疗效等都具有重要的、不可替代的意义。即便是这样，在“看”化验单的时候，仍要谨慎，赋予数据意义时，一定要综合分析。

下面举肝病中的几个常用指标予以说明。

1. 先说肝功能里面最常用的一项，ALT。

       1）ALT升高意味者肝损伤，ALT正常肝脏就正常吗？ALT位于胞浆，其肝内浓度较血清高3000倍，是肝细胞损害的敏感指标。一般来说，即便肝脏有轻微的损伤，ALT在短时间内也会迅速升高，也就是说，ALT升高，一般意味着就诊人有肝损伤。然而，ALT若在正常范围内，是否意味者就诊人的肝脏是正常的？显然不是。临床上有很多乙肝病毒携带者在定期复查肝功的时候，ALT是正常的，但B超却提示肝硬化，肝穿刺活组织检查亦提示有肝脏炎症和纤维化。对血清ALT的正常值上限，目前尚有争议。有调查发现，约5%～10%的慢性乙型肝炎的ALT水平正常，国外指南甚至建议下调ALT正常值上限。当然，更低的正常上限有助于发现肝脏损害，但必然增加假阳性率。
       2）ALT升高水平越高，是否肝损害越重？往往患者对ALT的升高很担心，特别是ALT上升到1000 U、2000 U多时很紧张，但临床医生都知道，ALT水平高低与肝损害严重程度常常并不相关，极高的ALT水平仅仅有利于缩小病因鉴别诊断的范围。比如，ALT显著升高(＞15×ULN)仅见于少数疾病，如急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物性肝损害、胆总管结石等。
       3）ALT下降是否意味病情的好转？ALT下降是抗病毒过程中评价生化学应答的重要一项，但在看到ALT下降时，临床医生要注意患者是否合用了“降酶”药物，那样的话，ALT的下降更应该归功于“降酶”药物而不是抗病毒治疗，因为，在国内，“降酶”药物远比抗病毒药物应用更为广泛。而且，在某些疾病，ALT的迅速降低通常是疾病恢复的先兆，但在肝衰竭的患者，ALT同样迅速降低，此时的ALT下降或正常往往提示大片坏死和活细胞的丧失。

2. HBVDNA：已成为HBV复制水平的金标准，近年来国内外有关慢性乙肝自然史研究已经充分说明了慢性乙肝患者体内的病毒载量是决定临床疾病进展和患者长期预后的主要因素。2005年我国台湾学者报道了对10多年的队列研究，结果显示不论是肝硬化的发生率还是原发性肝细胞癌的发生率均和患者的血清病毒载量呈正相关。这些资料均证明了患者血清HBV-DNA水平是肝脏病变和临床疾病进展的最主要的驱动力，而且许多临床研究也表明抗病毒治疗可改善患者的远期预后，包括降低肝硬化失代偿及原发性肝细胞癌的发生率、提高生存率。但即便是这样，为何对于HBVDNA阳性的患者，有些患者我们建议抗病毒治疗，有些却不抗？有些HBVDNA高的患者我们让其动态观察，有些HBVDNA低的患者我们却主张立即要抗，不能耽搁？

其他的指标同样如此，比如：

TBil：TBil升高通常意味着“黄疸”，但正常人是否也会升高？TBil的迅速升高往往是肝衰竭的征兆，但亦可出现于病情改善之前，如何鉴别？肝衰竭时TBiL往往会很高，为何有些肝衰竭患者TBiL并不太高？TBil的迅速下降是疾病缓解的标志，但某些时候为何迅速下降后，疾病仍然进展？

ALB降低，是判断肝脏疾病严重程度的重要指标之一，为何有些疾病相当严重，ALB仍然正常，为何疾病明显改善后，ALB反而下降？
AFP：AFP做为肿瘤标志物，如持续升高需要警惕原发性肝癌，治疗有效的原发性肝癌患者，AFP往往下降。但在有些肝病患者，为什么AFP越高，预后越好？

GGT升高，为何男性和女性的病因就不一样？ALP升高，对于儿童、孕妇和老人的意义为何却截然不同？

……

检验科同道们面对的是大量标本，而临床医生面对的是患者，一个具体的人，这或许是临床医生和检验科同道看化验单的区别所在。看到一份化验单的结果，不论正常或异常，临床医生必须要结合患者的实际情况才可以分析、解释。

在谈到“CPU”这个过程中，临床医生发挥了桥梁的作用。但如果仅专注于提高看化验单的技巧，那也充其量只能成为一名熟练工。真正的临床医生，不仅要看到化验单对疾病的诊治的作用，更要看到患者的担忧和期望，把患者放在关注的焦点，“看”化验单才会有真正的意义。

临床医生对化验指标的基础知识了解越多，选择化验项目时会更有针对性，对提供标本的患者了解越多，会发现化验指标的意义越丰富。

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