激光在外科的应用
激光又具有光谱纯、方向性好、相干性强和能量密度高的特点。从自I960年第1台红宝石激光器应用于临床以来，激光已作为一种诊疗手段，日渐广泛应用于外科临床。激光对活组织的生物作用随许多不问因素而异，如激光束的波长、强度、组织吸收特点及吸收后的生物反应等。
目前外科临床常用的激光器主要为：
1.CO2波长10600mn，为远红外光。这种波长的光几乎全被生物组织表层所吸收，产生局部 组织破坏而穿透力却较弱，故用于汽化、切割组织效能好，而周围和深部组织损伤少。缺点是虽已研制出 可传输CO2激光的特殊的光导纤维，但价格昂贵。迄今仍需用转动式导光关节臂传输激光, 操作不甚方便。
2.Ar +激光波长分别为488nm和514nm，发出强烈的蓝色和绿色可见光，能选择性地被色素细胞所 吸收，如红细胞和黑色素颗粒吸收最多，故可用以治疗如皮肤血管瘤和凝固止血等。由于Ar+激光可用光 导纤维传输，所以可通过纤维内镜行消化道出血的凝固止血；因其穿透性差，短时间（几秒钟）照射 所能穿透或波及周围组织的范围仅约1mm，比较安全。
3.Nd:YAG激光波长 1 060nm，在红外线 光谱内，其性能与Ar+激光相似，可大量被色素细胞所吸收，止血效果尤佳。用光导纤维传输。其穿透较深，几秒钟的短期照射所波及周围组织的范围可达5mm，故用于消化道出血凝固止血时，导致胃肠壁穿孔的危险性较Ar激光为大。临床上也可将上述不同波长的激光联合应用以发挥各自的特点。另外，除了可通过光导纤维与内镜配合使用外，也可与手术M微镜结合起来应用。
4.H0:YAG激光波长为 2 100nm，恰位于水 的吸收范围，因此，H0:YAG激光在水中有很高的吸收系数,因为人体组织主要由水组成，所以H0: YAG 激光的能量主要集中在组织表层，对人体组织的穿透深度很浅，从而使H0: YAG激光具有更精确的组织 切割、汽化及止血能力。与Nd:YAG激光相比较，H0: YAG激光具有功率大，透人组织浅，对周围组织损 伤小，可用作更精细的手术。
5.绿激光即磷酸钛钾激光，波长532mn，是通过Nd:YAG激光经倍频后而获得的。其特点是被血 红蛋白高度吸收，而对水相对不吸收，组织穿透浅，仅0.8mm，术后组织无炭化，水肿较轻。常用于前列腺汽化术。
6.铥激光（thulium laser)是一种新型的手术激光，其中心波长可在1750-2220nm调节，平均为1908nm，被组织水分高度吸收，故手术时组织吸收激光能量多，具有精准高效的切割效果，而热损伤 小。可选择脉冲或连续波模式，脉冲波模式由于其具有精确的切割能力，可用于治疗输尿管和尿道狹窄 等，而连续波模式除高效切割并有良好的止血凝固作用，目前主要用于前列腺的切除。
此外，半导体激光器是新近发展起来的一种，波长有由近红外谱至可见光不同的种类。根据各种类波 长和功率的不同，有的可用于切割、汽化、凝固等手术操作，有的可用于光敏诊疗。其主要优点是能源要求简单，不需要动力高压电源；不需要特殊冷却系统，故装置轻便，且性能稳定。
外科临床上较常应用的激光诊疗是：
(一）手术切割
即所谓激光刀的作用。将卨功率连续波激光经聚焦到直径0.5-1mm的光斑，沿线形照射使组织汽化，轻轻牵拉组织使之分离，达到切割目的。其特点是汽化切割和凝固止血同时实现，以减少创面出血； 对于例如血小板减少，凝血因子缺乏，出血、凝血时间延长等有凝血机制异常的手术病人，也可适用。连续波激光还具有凝固封闭小血管和淋巴管的功能，在肿瘤切除手术中能减少肿瘤细胞的播散；此外，它还 具有很强的杀菌能力。
目前临床应用较多的光刀有C02、Nd_YAG及及H0:YAG激光等，用于切割的主要是前二者，尤 以C02激光使用最多。激光刀切割的深度和速度与激光的种类、功率、功率密度和照射时间等有关，同 样功率条件下（：02激光切割效能较Nd-YAG激光好，Ar止血效能较差。但Nd-YAG和H〇:YAG激光可经光导纤维传输，制成光纤手术刀，远较借导光关节臂传输的C02激光容易掌握，操作方便。激光刀在临 床上已有用于体表软组织、颈部、骨、脑、胃、肝、胆费、肾、前列腺手术，烧伤切痂以及切除褥疮等的报道，但主要用于体表病损的切割。
(二）汽化、凝固治疗
利用激光能量密度很高，被照射的局部组织产生很高温度的热效应特点，可使生物组织完全炭化、汽化。Ar +及Nd-YAG激光易被血色素吸收有效地凝结血管，尤其适用于治疗体表血管瘤，激光被选择性吸 收后，光能转变热能，局部组织受热损害，形成血栓栓塞继而纤维化，达到治疗目的。目前常用的〇)2和 Nd-YAG激光，主要用于治疗抚、痣、血管瘤、内痔等体表局限性病损，以及黏膜白斑等癌前病变。除早期**癌等体表旱期癌肿适用于激光汽化切除外，对不能手术切除的晚期或复发肿瘤，用激光治疗也可获较好 的姑息疗效。内脏肿瘤中如不能手术切除的肝癌，也可在剖腹时用C02或Nd-YAG激光照射汽化治疗。
由于激光能汽化、破坏动脉硬化斑块，可行Ar+或Nd-YAG激光血管成形术。鉴于用秃露的光纤行血 管成形术易致血管穿孔，现在采用光纤尖端加一弹形金属帽或Nd-YAG激光配以蓝宝石的探头，可减少热 损伤和穿孔率。临床上激光血管成形术可与球囊血管成形术相辅使用，以提升疗效。
(三）激光纤维内镜
由于光导纤维的研制成功，Ar+和Nd-YAG和Ho:YAG激光可以通过纤维内镜进入内腔，主要用于溃 疡等引起上消化道出血的凝固止血。现已扩展到经各种内镜行直肠、结肠、气管、尿路病损的激光治疗； 从凝固止血发展到对癌肿、息肉、息肉病、血管瘤等良、恶性疾病的汽化或凝固治疗。对因手术禁忌或拒 绝手术的病人的早期胃癌（I或IIA),可经激光纤维内镜行激光凝固治疗，使病损凝固坏死以达到治疗 的目的；对气管、食管、胃、结肠、直肠、肝管等不能手术切除的肿瘤，尤其是引起梗阻者，内镜下行激光汽化、凝固治疗，肿瘤组织坏死脱落，使梗阻解除，可获得姑息疗效。但困难在于不易掌握肿瘤侵犯的 深度和宽度，故一般宜分次和多次进行，尤其是大功率Nd-YAG激光，它虽具有止血效果好，对肿瘤破坏 作用大，照射时间可较A"激光短等优点，但因其穿透性较强，应注意掌握，以防造成穿孔。
激光纤维内镜还可用以治疗气管狭窄、尿道狭窄、膀胱肿瘤、良性前列腺增生、胆管结石及尿路结石 的碎石治疗等。H0:YAG激光具有功率大，透人组织浅，对周围组织损伤小等特点，近年来已广泛应用于 经尿道治疗良性前列腺增生症、泌尿系结石、尿路狭窄及泌尿系肿瘤。激光治疗后要注意继发性出血的发生。、
(四）激光照射治疗
小功率激光行局部散焦照射具有**组织生长和胶原合成，促进上皮和血管新生，增加白细胞吞噬能力，加速创面愈合的作用；多次照射还具有积累效应。外科临床可用于治疗慢性溃疡、炎症、感染、血栓 性静脉炎、褥疮等。常用的如小功率He-Ne激光。
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