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用尽「洪荒之力」也傻傻分不清的那些细胞

2021.6.05

作为检验医学工作者，尤其是从事形态学检验的同仁，从基本上要了解血液红细胞形态特征及其临床意义。血涂片染色显微镜下检查目前仍是红细胞形态检查最基本的方法，其对相关临床疾病的诊断、鉴别诊断、治疗观察等均有重要的参考价值。

然而目前国内有轻视显微镜下形态学检查的倾向，形态学正在被严重忽视和弱化、边缘化，成为检验科的“短板”。鉴于目前红细胞形态学检验的现状，笔者在此呼吁：希望重视检验人员整体红细胞检验技能和对红细胞异常形态诊断能力的培养和提高，特别是提高对易混淆或临床应用价值较大的异常形态红细胞的辨识能力。

在日常的临床检验工作中，我们很容易把咬痕细胞与水泡红细胞、或盔形红细胞、裂片红细胞及三角形红细胞碎片混淆，傻傻分不清:

咬痕细胞

咬痕细胞英文名称为“Bite cells” 或“degmacyte”，中文可以译为“咬损细胞”或“咬痕细胞”。在红细胞边缘出现一个或多个半圆形的部分被移除掉的形态异常的红细胞[1]，咬痕细胞是指细胞边缘有一个或多个拱形缺损的红细胞，咬痕细胞边缘似被咬去一块，可以包含多个“咬痕”（如咬苹果）。

这种被咬除掉的部分是脾脏的巨噬细胞去除变性的血红蛋白引起的结果。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症在不受控制的氧化应激作用下导致血红蛋白发生变性并形成海因茨小体，海因茨小体被脾脏清除后，导致胞浆出现1个或多个弧形缺口的红细胞。这是一种常见的疾病，可以导致咬痕细胞形成[2]。咬痕细胞是氧化性溶血的一种形态学特征。氧化剂诱导的溶血最常见于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，当身体中缺乏足够的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，体内有毒的代谢产物（如过氧化物）不易排出，因而红细胞会形成这种特殊的形态。咬痕细胞主要由葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症不稳定的血红蛋白引起的[3]。也可以发生于戊糖通路或谷胱苷肽合成存在缺陷时，以及氧化剂暴露超过正常保护机制时。氧化剂损害可能是外源性的，如暴露于氧化性化学物质或药物（最常见的是氨苯砜），或内源性的如Wilson病[4]。

咬痕细胞显微特征通常比正常红细胞略小，可能类似于裂片红细胞头盔型。咬痕细胞见于氧化性溶血、不稳定血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血、微血管病性溶血性贫血、TTP、HUS、DIC、肾脏疾病等。微血管病性溶血性贫血和机械损伤导致红细胞形态与咬痕红细胞相似，这是由于假性囊泡破裂后红细胞膜融合形成。

水泡红细胞

水泡红细胞（Blister），也叫前角膜红细胞（pre-keratocyte）。水泡红细胞形态上比较典型，红细胞一端存在空泡，外观类似带有环状的手提袋（pruse），故也有手提袋样红细胞之说，也可被称为袖珍书细胞(pocket-book cell)。水泡红细胞含有一个位于边缘液泡的红细胞[3]，这种细胞通常是咬痕细胞细胞的前体。氧化性溶血和G6PD缺乏症患者外周血可见水泡样红细胞。红细胞内的血红蛋白边缘有空泡状突起，围绕空泡边缘的胞浆变薄。水泡红细胞是血红蛋白收缩形成一半致密团块状，而剩余部分则呈现镂空状的红细胞。水泡红细胞其形态与咬损红细胞有些相似，须仔细相鉴别。

裂片红细胞

裂片红细胞（schistocyte或schizocyte），希腊语schistos为“分割”，schistein为“分裂”，kytos为“空心”或“细胞”。裂片红细胞的形成作为正常红细胞机械破坏（碎片溶血）的结果。这种情况发生时存在对血管损伤和凝块开始形成。在血管的纤维蛋白丝的形成作为凝块形成过程的一部分。红细胞被困在纤维蛋白丝中和血液流动的剪切力引起的红细胞破裂[5]。将所得分散的细胞被称为schistocyte[6]。

裂片红细胞是支离破碎的红细胞，是红细胞零散的一部分。若干描述性的名字已被用于裂片红细胞，这取决于所得到的片段的形状。是因红细胞受到机械性损伤后形成的大小不一，外形不规则的红细胞的总称。裂片红细胞通常不规则状，形态上可被识别的裂片红细胞有尖角形、刺形、盔形、三角形、小球形等。裂片红细胞又叫棘红细胞、盔形红细胞、号角样红细胞、角膜样红细胞、异形红细胞、红细胞碎片、裂红细胞、三角形红细胞。也称作红细胞碎片、破碎红细胞。

不论什么术语，这些细胞是应指定为裂片红细胞并报告为裂片红细胞的一部分。裂片红细胞是最经常发现小细胞没有中央苍白的区域[7]。其寿命比正常红细胞（120天）低。这是由于他们的异常形状，会导致其发生溶血或通过在脾巨噬细胞被去除[8]。对于健康个体而言，正常裂片红细胞计数应<0.5％，裂片红细胞>1%即有病理意义，对于微血管病性贫血的诊断有重要参考价值。裂片红细胞计数>1％最常存在于血栓性血小板减少性紫癜，尽管3-10％这一范围更能频繁地观察到。裂片红细胞计数<1％但大于正常值暗示DIC，但不是绝对的诊断。裂片红细胞计数的标准是外周血涂片显微镜检查[9]。

裂片红细胞外周血涂片存在的条件包括微血管病性溶血性贫血（microangiopathic haemolytic anaemia, MAHA），见于DIC、TTP或HUS、严重烧伤、肾小球肾炎、机械/人工瓣膜、尿毒症、恶性高血压[10]。其中最常见的是主动脉瓣狭窄的标志。裂片红细胞显微特征通常比正常红细胞小，不同的RBC片段的变体（盔形红细胞，三角形红细胞和不规则碎片等），通常缺乏一个中央苍白区，可能类似于咬痕细胞。当许多小裂片红细胞存在，血细胞自动分析仪可以把小裂片红细胞碎片当做血小板统计在内，干扰血小板计数，导致血小板计数假性升高[11]。

头盔或角细胞

头盔或角细胞（Helmet or horn cells），也称为角膜红细胞(keratocyte）。一旦水泡红细胞液泡破裂，得到的细胞似乎有两只角。这种“长角”细胞也像一个头盔，但实际上是一个角膜（希腊语keras意味着角；kerat在拉丁美洲意味着角）[12]。盔形红细胞是红细胞一侧边缘为比较平整的破损红细胞。用EDTA采集的血液有潜在的角膜形成。此外，红细胞的形态与血涂片制备的血液检体细胞损伤相关联，准备涂抹制作血涂片时要使用正确的操作技术。至于这类细胞一般正常人血液中是没有的，出现2%以上就有临床意义。它们存在通常见于溶血性贫血，尤其是微血管病性溶血性贫血[13]。

红细胞三角形碎片

红细胞三角形碎片（Traingle fragments，triangulocytes）通常情况下，当红细胞通过毛细血管被挤压，这是一个非常密切的配合，由于红细胞的变形性，它们勉强适应。所以，如果有一个血栓（哪怕是一点点的），路过的红细胞可能会形成红细胞碎片。它们不再有漂亮的圆形双凹形状。其中有些是完美的小三角形，像三角形红细胞碎片。头盔细胞、三角形细胞、裂片红细胞，一般在逻辑上综合在一起考虑，因为它们在患者的血液常同时出现。不同之处在于咬痕细胞细胞周边通常有更小和更平滑的圆弧状缺陷[14]。

结论

对血细胞形态特点的掌握程度是影响红细胞形态检查质量的一个重要因素。能正确识别一些常见的异常红细胞形态是进行红细胞形态检查的最基本要求，在此基础上还要掌握对不常见的一些异常红细胞形态进行辨识的技能。对异常红细胞形态的正确诊断还不仅仅是单纯对细胞特征的辨识上，而是应能更深入理解异常红细胞形态产生的机制和病因，进而能密切结合临床资料进行红细胞形态学检验诊断。

即使当今是在细胞生物学及分子生物学飞速发展的时代，血涂片检查仍然是一个重要的诊断工具。当患者有临床适应症时，应及时进行血涂片检查。血涂片是用于验证全血细胞计数结果或检测到的异常血常规结果进一步进行分析时必不可少的、不可或缺的。

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