酮体酸中毒的发病机制及实验室检查
发病机制
DKA发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素反调节激素(即升糖激素)增加，导致糖代谢障碍血糖不能正常利用结果血糖增高脂肪分解增加血酮增多和继发代谢性酸中毒与水电解质平衡紊乱等，一系列改变升糖激素，包括胰高糖素肾上腺素糖皮质激素和生长激素。其中胰高糖素的作用，最强胰高糖素分泌过多，是引起DKA发病的主要因素，由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖的利用率下降，糖原分解及糖异生加强，血糖显著增高，同时由于脂肪代谢紊乱游离脂肪酸水平增加给酮体的产生提供了大量前体最终形成了酮症酸中毒。
1、高血糖DKA患者的血糖多呈中等程度的升高常为300～500mg/dl，除非发生肾功能不全否则多不超过500mg/dl，造成患者高血糖的原因包括胰岛素分泌能力的下降机体对胰岛素反应性降低升糖激素分泌增多以及脱水血液浓缩等因素。
高血糖对机体的影响包括：①影响细胞外液渗透区一般血糖每升高5.6mmol/L (100mg/dl)，血浆渗透压相应升高5.5mmol/L(5.5mOsm/kg)，细胞外液高渗引起细胞内液向细胞外移动细胞脱水而细胞脱水将导致相应器官的功能障碍，②引起渗透性利尿DKA时增高的血糖由肾小球滤过可比正常的5.5～11.1mmol/(L·min)，要高5～10倍，而近端小管回收糖的最大能力为16.7～27.8mmol/(L·min)，多余的糖由肾脏排出的同时带走水分和电解质，进一步导致水盐代谢紊乱。
2、酮症和(或)酸中毒。
(1)、酮体的组成和代谢：酮体是脂肪β氧化不完全的产物包括乙酰乙酸β-羟丁酸和丙酮3种组分，其中乙酰乙酸为强有机酸能与酮体粉发生显色反应，β-羟丁酸为乙酰乙酸还原产物，亦为强有机酸在酮体中含量最大约占酮体总量的70%，丙酮则为乙酰乙酸脱羧产物量最少呈中性，无肾阈可从呼吸道排出，正常人血酮体不超过10mg/d，l酮症酸中毒时可升高50～100倍尿酮阳性。可知脂肪酸β氧化的产物乙酰CoA既是酮体的前身物又是酮体消除的必然途径乙酰CoA是与糖代谢的产物，草酰乙酸结合形成柠檬酸然后进入三羧酸循环，而被利用的如无充足的糖代谢产物草酰乙酸酮体的消除即出现障碍。
(2)、脂肪分解增加：DKA病人脂肪酸分解的主要原因包括胰岛素，严重缺乏不能抑制脂肪分解糖利用障碍机体代偿性脂肪动员增加，以及DKA时生长激素胰高糖素和皮质醇等，促进脂肪分解的激素增加等因素所致。
(3)、高酮血症：DKA病人脂肪分解增加产生大量的游离脂肪酸和甘油三酯大量游离脂肪酸在肝内经β-氧化及与辅酶A(CoA)和ATP耦联形成乙酰CoA大量乙酰CoA，使肝内产生的酮体增加，超过正常周围组织氧化的能力而引起高酮血症
(4)、酸血症和酮症酸中毒：酮体中的β-羟丁酸和乙酰乙酸都是强酸血酮增高使血中有机酸浓度增高(正常的6mmol/L)，同时大量有机酸从肾脏排出时，除很少量呈游离状态或被肾小管泌中，和排除外大部分与体内碱基结合成盐而排除造成体内碱储备大量丢失，而致酸中毒当血pH值降至7.2时，可出现典型的酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)pH值
实验室检查
1.尿液检查
(1)尿糖：常强阳性但严重肾功能减退时尿糖减少甚至消失。
(2)尿酮体：当肾功能正常时尿酮体常呈强阳性但肾功能明显受损时，尿酮体减少甚至消失尿酮体定性用试剂亚硝酸铁氢化钠仅与乙酰乙酸起反应，与丙酮反应弱与β-羟丁酸无反应故当尿中以β-羟丁酸为主时易漏诊。
(3)有时可有蛋白尿和管型尿尿中钠钾钙镁磷氯铵及HCO-3等排泄增多。
2.血液检查
(1)血糖：血糖增高多数为16.65～27.76 mmol/L(300～500 mg/dl)有时，可达36.1～55.5mmol/L(600～1000mg/dl)，或以上血糖>36.1mmol/L时，常可伴有高渗性昏迷。
(2)血酮：定性常强阳性，但由于血中的酮体常以β-羟丁酸为主，其血浓度是乙酰乙酸3～30倍并与NADH/NAD的比值相平行，如血以β-羟丁酸为主而定性试验阴性时应进一步作特异性酶试验，直接测定β-羟丁酸水平DKA时，血酮体定量一般在5mmoL/L(50mg/dl)以上，有时可达30mmol/L大于5mmol。
(3)酸中毒：主要与酮体形成，增加有关酮体，包括β-羟丁酸乙酰乙酸和丙酮乙酰乙酸和丙酮可与硝普钠起反应而β-羟丁酸与硝普钠不起反应，大多数情况DKA时，血清中有大量的乙酰，乙酸与硝普钠起反应本症的代谢性酸中毒，代偿期pH可在正常范围内当失代偿时，pH常低于7.35，有时可低于7.0CO2，结合力常低于13.38mmol/L(30%容积)严重时，低于8.98mmol/L(20%容积)HCO3，可降至10～15mmol/L血气分析碱剩余增大缓冲碱明显减低(1.4mmol/L)休克，缺氧时，更易发生亦可有血淀粉酶轻度升高明显升高提示可能并存急性胰腺炎。
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