分析测试百科网 > 行业资讯 > 技术原理

ASCT二次动员成功的反思和建议

2022.2.02

病例简介

49岁女性患者于2017年6月因视力下降行头颅MRI发现左侧额叶占位，肿瘤切除后病理提示弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化myc+（20-30%）、p53+（30%）、bcl-2+（70-80%）、bcl-6+/-、Ki-67+（80-90%），术后PET-CT全身未见残余代谢增高病灶，予利妥昔单抗联合大剂量甲氨蝶呤（MTX）共2疗程+利妥昔单抗联合大剂量阿糖胞苷（HiDAC）共4疗程治疗后获得完全缓解。2018年3月随访头颅MRI再次发现颅内多发占位提示疾病进展，予利妥昔单抗联合来那度胺治疗4月余疗效欠佳，改为阿糖胞苷联合替莫唑胺、地塞米松化疗共2疗程，复查头颅MRI发现疾病仍有进展，再次调整化疗方案为大剂量MTX联合伊达比星、地塞米松化疗共6疗程。2019年2月治疗结束后以PET-CT评估提示左前额淋巴瘤治疗后改变，未见FDG代谢异常增高；双肺斑片影，右下肺代谢增高（SUVmax4.4），考虑炎症性改变，余全身未见代谢增高灶。

2019年4月26日开始给予人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg/12h皮下注射动员，4月29日和30日连续两天进行干细胞采集，采集结果见表1。可见两天采集CD34+总量为1.452 x10⁶/kg，仍未达到标准采集量（CD34+细胞≥2 x10⁶/kg），因血小板降低暂不宜继续第3天采集，但考虑到后续移植预处理强度较大，建议尽量获得更丰富细胞数量，故建议患者出院休养，后续考虑G-CSF联合普乐沙福再次动员采集。

2019年5月17日再次入院动员，当日开始以G-CSF 5ug/kg/12h皮下注射，5月20日晚上23:30给予普乐沙福固定剂量20mg（患者体重60kg），5月21日一次性采集到CD34+细胞2.99x10⁶/kg，采集结果见表2，加上前次总共采集CD34+细胞达到4.44 x10⁶/kg。2019年7月3日以BuCyE方案预处理后进行自体造血干细胞移植，粒系和巨核系植入时间分别为+10和+12天，未见严重不良反应和并发症，住院一月后顺利出院。

表1. 第一次动员采集

表2. 第二次动员采集

讨论

为降低患者住院天数和费用，笔者单位尽量通过较少的造血干细胞采集次数（1~2次）达到基本动员达标水平，故在临床实践中逐渐摸索适合本单位的外周血CD34+启动采集阈值，并通过统计学分析采纳以下流程^[1]：①若采集前一天外周血CD34+绝对值少于10/ul，动员采集失败率极高，不建议采集，可继续原方案动员等待CD34+高峰出现或者视实际情况直接停药放弃；②若外周血CD34+绝对值为10~15/ul，仍有较高动员不足的风险，此时宜结合患者个人伴随的采干高危因素如年龄、化疗次数、曾用药物、放射治疗既往史等具体分析，探讨自体移植指征的强弱，在明确告知风险并取得知情同意情形下，可以尝试干细胞采集；③若外周血CD34+绝对值超过15/ul，立即启动采集，争取通过1~2次单采达到预期；④若CD34+水平更高，则力争通过一次采集达到优质动员。设立干细胞采集启动阈值，可以更准确地对动员结果做出预判，节省人力物力和住院费用，当然，前提是CD34+结果的准确性和及时性，这往往依赖于流式细胞CD34+检测技术的标化与团队合作。

普乐沙福在欧美上市以来，干细胞采集成功率及优质率大幅提高，由于费用昂贵，大多作为一种抢先策略在预估动员失败的患者中及时使用，或当第一天采集结果未达标时作为补偿动员药物而使用^[2-4]。欧美经验包括EBMT声明^[5]等共识建议以采集前一天外周血CD34+绝对计数为衡量基准，对于动员失败高危或既往曾有动员失败的患者，假使CD34+计数<10/ul立即给予普乐沙福抢先，CD34+计数>20/ul则无需抢先而直接进行采集，若为10~20/ul，需结合动员不良高危因素的多寡以及计划移植次数所需细胞总量来做出是否用药的决定。

以笔者单位既往经验，基于外周血CD34+水平联合普乐沙福抢先策略，可促使1~2次动员失败患者成功采集，并得到预期的细胞数量和移植效果。获益于抢先策略的这5位患者都有动员失败或动员不良既往史，采集前外周血CD34+计数为2.5~8/ul，通过1次抢先应用普乐沙福，次日CD34+升高达3~15倍，均实现达标动员。但对于CD34+计数<2.5~3/ul者，动员失败的可能性极高，笔者认为不宜贸然使用抢先策略，需根据细胞总体走势进一步判断，或稍作等待，或直接放弃。当然，对于这些高危患者如果在一线动员时就联用普乐沙福，或者增加普乐沙福给药天数及采干次数，完全有可能达到优质动员，但笔者认为还需结合实际病情所需的细胞数量、患者安全性、经济费用等多方面综合考虑，使普乐沙福真正用于能够直接获益的患者人群，避免不必要的滥用。

如果采集单位无法及时获得外周血CD34+细胞计数进行预判，建议采取常规方法给予G-CSF，并在第4天给予普乐沙福直至采集数量达到预期。因为目前暂无其他可用的替代指标，即使是白细胞计数也不足以取代。

参考文献：

1.唐暐, 王苓, 赵维莅, 沈志祥, 胡炯. 外周血CD34+细胞检测对外周血干细胞采集结果及时机选择的意义[J]. 白血病·淋巴瘤, 2010, 19(5): 265-268. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-9921.2010.05.004.

2.Basak GW, Mikala G, Koristek Z, Jaksic O, Basic-Kinda S, Cegledi A et al. Plerixafor to rescue failing chemotherapy-based stem cell mobilization: it’s not too late. Leuk Lymphoma 2011; 52: 1711-1719.

3.Duarte RF, Shaw BE, Marín P, Kottaridis P, Ortiz M, Morante C et al. Plerixafor plus granulocyte CSF can mobilize hematopoietic stem cells from multiple myeloma and lymphoma patients failing previous mobilization attempts : EU compassionate use data. Bone Marrow Transplant 2011; 46: 52-58.

4.Micallef IN, Stiff PJ, Dipersio JF, Maziarz RT, McCarty JM, Bridger G et al. Successful stem cell remobilization using plerixafor (mozobil) plus granulocyte colony-stimulating factor in patients with non-hodgkin lymphoma: results from the plerixafor NHL phase 3 study rescue protocol. Biol Blood Marrow Transplant 2009; 15: 1578-1586.

5.Mohty M, Hübel K, Kröger N, Aljurf M, Apperley J, Basak GW et al. Autologous haematopoietic stem cell mobilization in multiple myeloma and lymphoma patients: a position statement from the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant 2014; 49(7): 865-872.

互联网

喜欢作者我要约稿

喜欢作者

打赏方式

ASCT二次动员成功的反思和建议

周锦帆