抗凝管内的与“时”俱增 | 1例EDTAK2抗凝管内血小板缓慢凝集
前 言
血小板聚集是临床检验时普遍会遇到的现象，临床常见原因包括：采血原因、抗凝剂原因、药物影响、采血管质量问题、患者本身状态等。
对血小板检测，临床工作中血常规测量常见的状态无非两种：患者血液被抗凝，血常规结果能被正常测量；患者血液中血小板聚集，血小板结果异常。
最近工作中，我们发现了另一种情况的存在，血小板在抗凝管中缓慢凝集。
案例经过
01案例发现
11月18日夜班的早晨病房标本有一个普通心内科病房的血常规结果引起笔者注意，报告结果并无特殊异常，仪器未出现Flag报警（如图1）。
图1
仅见血小板直方图略呈异常及仪器给出PLT Detal Check报警。起初怀疑红细胞干扰，准备用荧光染色法再复测确认就发报告。
使用CDR模式复测，复测结果出乎意料（如图2）
图2
因为所在单位为心脏专科医院，血常规出现血小板聚集的案例屡见不鲜，而且为了防止血小板聚集漏检，在此之前仪器调整过血小板探测灵敏度。
“血小板聚集？”报警阳性率增加，也许这个标本假阳性？于是用推片机自动推片染色，DM9600阅片机自动阅片，镜下明显见到血小板聚集如图（图3）
图3
而同时，用该患者的枸椽酸钠抗凝采血管随时间推移三次复测该患者血常规，结果均未出现“血小板聚集？”的Flag报警(图4）。
图4
查阅资料并咨询厂家临床应用，沟通可能原因及处理方式，早交班完成后继续跟踪该标本。
在该标本放置四小时后，再次用血常规管CD模式上机，让人惊讶的事情出现了：血小板数值降到43×10^9/L，且出现Flag报警“血小板聚集？”（图5），推片阅片镜下可见大面积聚集血小板（图6）。
图5
图6
02案例验证
11月20日中午11点半后该患者再次进行血常规测试，结果数据及图谱呈现良好，未报警“血小板聚集？”（图7），鉴于之前的情况给该标本推片镜检，推片镜检也未见血小板聚集（图8）
图7
图8
然而4个小时后，同样的现象出现了，再次推片镜检见到了大面积血小板聚集（图9）
图9
事实证明在该患者的血常规标本中，真的存在体外血小板缓慢凝集这一情况。
原因分析
11月18日早晨发现时，笔者有三个疑问。
01
CD模式测量为常规模式，PLT检测为阻抗法，为何检测结果与CDR荧光染色法差距大？是否为仪器问题？
02
与工程师沟通排查是否为采血管问题？可以多个厂家不同采血管做比对。
03
是否存在血液离体后血小板缓慢凝集？
11月18日上午的测量结果证明了疑问3的存在，11月20日的结果更让笔者确认了该情况不是偶然发生的，而是一种特殊的现象。但是导致该现象出现的原因是什么呢？
查阅该患者病例：
该患者从四年前至今多次入院治疗，诊断为冠心病，高血压性心脏病，心律失常，RCA支架植入术后慢性心功能不全，肝功能不全，肾功能不全等疾病。既往多次心功能不全加重就诊我院，现因上述症状加重再次入院。
11月16日的生化结果（图10）
图10
结合病例及检查结果可知：该患者肝肾功能均异常。
肝脏是人体重要合成和代谢器官，它合成几乎所有的凝血因子,抗凝血蛋白质和纤溶系统的酶和蛋白质。当肝功能受损时，除血清酶发生明显变化外，凝血因子的量和活性也可发生明显改变，常伴有不同程度的凝血异常，严重时出现明显的临床出血倾向。
那么，在此基础之上，该患者反复入院及肝肾功能不好，是否已导致其凝血功能紊乱呢？
而同样都是血常规的检测，EDTA抗凝管不断出现的血小板与时俱减的情况，在枸橼酸钠抗凝管中却不复发生。
笔者据此猜想，认为该患者发生此现象的最主要原因，很有可能是因为患者此时身体状况凝血功能紊乱，致其正处于轻度EDTA依赖的发生过程之中，这种依赖现象促使其在采血后的短时间内虽没有发生聚集，可是随着时间的延长，依赖增强，聚集缓慢发生，使其血小板聚集越发明显。当然也不排除其他原因，但此时患者已出院，更加详细的验证让我们等待之后类似情况的发生。
后续计划
1.加做凝血四项观察一下不同时间段这些数值的变化，FIB是否被消耗,FIB降低提示试管内缓慢凝集发生；
2.联系多个采血管厂家用不同品牌的采血管进行试验，是否存在差异；
3.继续监测该患者血常规测量情况，是否随着患者病情的变化以及后期治疗，缓慢凝集呈加快趋势，最终类似EDTA依赖现象出现。同时，细化特殊标本的时间测试刻度，可以每隔1小时测试一次并推片。
工作提示
临床工作中，只要足够细心，我们能发现许多异常的情况，虽然随着时代的发展，血液细胞分析仪的测量结果越来越准确，但我们还是要牢记：血液细胞分析仪是一款作为初筛使用的仪器，更多的标本信息需要工作时根据复检规则进行原因筛查及镜检确认。
这一案例虽然没能得到最终的解决，但它的发现，仍然给我们日常血常规测试工作有比较多的提示。
1.采血管的选用
临床工作中，采血管是个重要的环节，需要选用合适的采血管。真空采血管的性能验证可参考《中华人民共和国卫生行业标准WS/T224-2018》
2.仪器的使用
目前临床上测量血常规大多为CD模式，进行五分类测试。科室使用的迈瑞BC-6900血液细胞分析仪“血小板聚集？”报警触发条件是：PLT> 50 && MPV>13fL && PLT-UP >33%；RET散点图敏感区域粒子数达到一定阈值；DIFF通道敏感区域粒子数达到一定阈值；NRBC通道敏感区域粒子数达到一定阈值。
这四个条件任意一个触发，仪器会报警“血小板聚集？”。仪器CDR模式与CD模式相比,多了一个检测通道，血小板测量上，多了PLT-O检测参数，相比传统的阻抗通道PLT-I，光学法通道的PLT-O可以减少小红细胞、红细胞碎片、大血小板等因素对血小板数目的影响，使血小板的检测更为准确，可以作为重要的复检补充。
3.复检规则的应用
科室需要建立完善的复检规则以应对样本漏检的风险。临床的标本是多种多样的，患者的病情是不断变化的，我们没有办法预测下一个送来的临床标本是怎样的，但完善的复检规则可以协助我们筛选不能被一眼看出异常的标本。本案例初次发现就是仪器使用与复检规则应用共同的结果，通过将规则设立在仪器上对标本进行筛选，使得我们在结果审核时重点关注异常情况出现，确保检验报告的准确。
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