血栓与止血的常用筛选试验（二）
[临床意义]
1．生理性：正常人血小板计数一天内可有6-10%变化；表现为早晨较低，先后略高；春季较低，冬季略高；平原居民较低，高原较高；静脉血比毛细血管血高10%；月经前降你，月经后升高；妊娠中晚期升高，分娩后即降低；运动后升高，休息后恢复。
2．病理性
（1）在临床上，除创伤之外，血小板减少引起出血常见原因。血小板数大于100×109L，无异常出血；当小于50×109L时，可有出血症状。常见的疾病有：①血小板生成障碍，如急性白血病、再生障碍性贫血；②血小板破坏过多，如ITP、脾功能亢进，系统性红斑狼疮；③血小板消耗增多，如DIC、血栓性血小板减少紫癜。
（2）血小板增多（血小板数大于400×10L）；①骨髓增生性疾病：慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症；②原发性血小板增多症；③急性大出血，急性溶库存，急性化脓性感染；④脾切手术后。
血小板计数与血小板平均体积的关系见本书第二章。
四、血块收缩试验
[原理] 完全凝固的新鲜血块，在血小板收缩蛋白的作用下，使纤维蛋白网收缩，血块缩小，血清析出，使血块的止血作用更加牢固，在一定的条件下，按规定的时间观察血块收缩情况或计算血块收缩率，即为血块收缩试验。CRT与血小板数量与质量、凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅻ浓度以及血小板数量有关，但主要反映了血小板的质量。
[方法学评价]
1．定性法：静脉血（可利用度管法凝血时间测定后血标本）静置于37摄多度水浴箱中，在不同时间内分别观察血块收缩情况。本法为简单的定性方法，可作为临床上粗略判断血小板的功能之用。有条件的单位，最好采用血块收缩定量法试验，结果较准确。
2．定量法：①全血定量法（Macfarlane法）：将静脉血注入有刻度的离心管，待血凝固后增除血块，再将离心管血清离心后，读取血清量，计算血块收缩率。此法需同时作用红细胞比积测定。②血浆定量法：先制备富血小板血浆，然后加入氯化钙或凝血酶，使血浆凝固，去除血浆凝块，读取血精体积，再计算血块收缩率。由于有更准确的血小板功能实验，CRT现已少用。
[参考值] 定性法：30-60min开始收缩，24h完全收缩。
定量法Macfarlane法 48-60%
血浆法：40%
[临床意义]
1．血块收缩不良或血块不收缩见于：①血小板功能异常：如血小板无力症；②血小板数减少：当血小板数小于50×109L时，血块收缩显著减退，如ITP；③纤维蛋白原、凝血酶原的严重减少；④原发性或继发性红细胞增多症（由于血块内红细胞多，体积大，血块收缩受到限制）；⑤异常蛋白血症：如多发性骨髓。
2．血块过度收缩见于：①先天性或获得性因子Ⅷ缺乏症；②严重贫血（红细胞少血块收缩程度增加）。
五、凝血时间测定
[原理] 新鲜血液离体后，因子被异物表面（玻璃）激活，启动了内源性凝血。由于血液中含有内源性凝血所需的全部凝血因子、血小板及钙离子，血液则发生凝固。血液凝固所需时间即为凝血时间（clotting rime,CT）。
[方法学评价]凝血时间测定，根据标本来源有：
毛细血管采血法：可用玻片法或毛细血管法测定。由于采血过程易混入较多组织液因而即使有内源性凝血因子缺乏，也仍发生外源性凝血，使本该异常的结果变为正常。本法极不敏感，仅能检测出Ⅷ：C水平2%的血友病患者，漏检率达95%故属于淘汰的方法。
静脉采血法：由于血液中较少的混入组织液，因此对内源凝血因子缺乏的第三性比毛细血管采血法要高。目前有3种检测法：
（1）普通试管法（Lee-White法）：仅能Ⅷ：C水平2%的患者，本法不敏感目前也趋于淘汰。
（2）硅管法（SCT）：本法与普通试管法的测定方法基本相同，唯一的区别是采用涂有硅油的试管。由于硅管内壁不易使内壁凝血因子接触活化，故凝血时间比普通试管法长，也较第三可检出因子Ⅷ：C水平45%患者。
（3）活化凝血时间（activated clotting rime,ACT）法：本法是在待检全血中加入白陶土部分凝血活酶悬液，先充分激活接触活化系统的凝血因子Ⅶ、Ⅺ等，并为凝血反应提供丰富的催化表面，从而提高了试验的第三性，是内源性系统第三的筛选试验之一，能检出Ⅷ：C水平45%亚临床血友病。ACT法也是监护体外循环肝素用量的较好的指标之一。
以上测定凝血时间的各种方法，在检测内源性凝血因子缺乏方面，无论敏感性或准确性均不如活化部分凝血活酶时间测定（APPT）。
[参考值] 普通试管法：5～10min
硅管法：15～32min
活化凝血时间法：1.1～2.1min
[临床意义]
1．CT延长①较显著的因子Ⅷ、Ⅸ减少的血友病甲、乙凝血因子缺乏症；②血管性血友病；③严重的因子Ⅴ、Ⅹ、纤维蛋白抗凝剂、应用肝素以及低纤维蛋白原血症；④继发性或原发性纤溶活力增强；⑤循环血液中的抗涨物，如抗因子Ⅷ抗体因子搞体、SLE等。
2．CT缩短①血栓前状态：DIC高凝期等；②血栓性疾病如心肌梗死，不稳定心绞痛、脑血管病变、溏尿病行之有效管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊高征、肾病综合征及高血溏、高血脂等。
六．复钙时间测定
[原理] 在去钙离子的抗凝血浆中，重新加入适量的钙后，血浆就发生凝固，这一过程所经历的时间即为复钙时间（recalcification time,RT）。
[方法学评价]通常有两种方法：①表面玻璃皿法：本法比试管法敏感，但不如试管法简便。②试管法：仅用试管替代玻璃皿作试验。
RT测定方法也有改良，如以高速离心贫血小板血浆（platelet-poor plasma,PPp ，）因子血浆血小板减少测定结果时间较长；也有在血浆中加汲活剂的方法，称活化复钙时间。RT试管法虽较凝血时间普通试管方法敏感，但也只能检出Ⅷ：C4%的血友病患者，目前应用较少。
[参考值] 玻璃皿法：97～160s
试管法（PRP法）：90～160s
（PPP法）：90～200s
（ART法）：50s
[临床意义] 同凝血时间测定。但较为敏感，某些轻型血友病患者本试验可延长。
七、血浆凝血酶原时间测定
[原理]在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，TF）和适量的钙离子，即可满足外源凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需在的时间即称为血浆凝血酶原时间。PT的长短反映了血浆中凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平。
[方法学评价] 一步法凝血酶原时间测定：由Quick在1935年创建。该法是在抗凝血浆中直接加入试剂一次完成测定，因此称一步法。当时认为该试验只反映了凝血酶原的活性（因子未发现凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）。原使用草酸钠液作为抗凝剂，后来发现此液不利于凝血因子和保存，故已改用枸橼酸钠作抗凝剂。一步法PT常用静脉抗凝血普通试管法手工测定；也有用毛细血管微量抗血测定，虽采血量少，但操作较繁琐，故少用；也可用表面玻皿法测定，准确性较并管法高，而操作不如后者简便。近年来，多采用半自动或全自动血液凝固仪测定，也以出现纤维蛋白丝作为终点。
手工法虽重复性差、耗时，但仍有相当程度的准确性，故仍广泛应用，其中以手工倾斜试管法为参考方法。半自动仪法，提高了光天化日确度和速度，但存在标本交叉污染的缺点。全自动仪法克服了半自动仪法不足之处，使检测更加精确、快速、敏感与方便。
组织凝血活酶试剂质量是影响PT测定准确性最重要的因素之一。组织凝血活酶的不同来源，不同制备方法，使务实验室之间及每批试剂之间PT测定的结果差异大，可比性差，特别影响对口服抗凝血剂患者治疗效果的判断，因此早在1967年，WHO就将功赎罪6740批号人脑凝血活酶标准品，作为以后制备不同来源的血活酶的参考物，并要求计算和提供每批组织凝血活酶的国际敏感指数。ISI表示标准品组织凝血活酶与每批组织凝血活酶PT校正曲线的斜率，即在双对数的坐标纸上，纵坐标为用标准品测定的PT对数值，横坐标为用待校正的组织凝血活酶测定的相同标本PT的对数值。6040的ISI为1.0。ISI值越低，表示试剂愈敏感。目前务国大体是用国示标准品标化自己制备的本国国家标准品。新的组织凝血活酶标准品来自兔或牛的制备。其它各种组织凝血活酶剂的ISI必须按照新的标准品ISI进行校正。其次，WHO等国际的要威机构还要求，PT正常对照值必需至少来自20名以上男女各半的混合血浆所测定得结果。并且还规定姨口服抗凝剂的患者必须使用国际PT结果报告形成，并用以为抗凝治疗监护的指标，INR=（病人凝血酶原时间正常人平均凝血酶原进间）ISI。作PT测定时，首先应了解所用的组织凝积压活酶试剂的ISI，ISI值通常由产生试剂的厂商提供的，测定PT后，即可计算出INR。为使用方便，INR也可从制造商提供的图表中查提，最初规定INR必须使用手工法测得，在引入自动化凝血仪后，为了不影响INR的可靠性，制造商还应提供仪器相应的ISI值。使用ISi 和INR可减少或去除各实验室PT测定的在技术和试剂上差异，使抗凝疗法监测过程中，各种PT结果有可比性。
近年，国外用重组组织因子作为PT测定。γ-TF比其它动物性来源的涨血活酶对凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ敏感性高，但目前未被推广使用。
一步法PT结果报告方法：一般情况下，可同时报告被检标本PT和正常对照PT以及PT比率。凝血酶原比率=被检血浆PT时间正常血浆PT时间。过去曾用凝血酶原活动度报告，现已少用；当PT用于监测口服抗凝剂时，则必须同时报告INR值。
二步法凝原时间测定：首先由Warner等创建，后由WareSeegers等改良，此法第一步生成凝血酶，第二步是测定生成的凝血酶，从而间接测得凝血酶原时间。二步法虽然双较合理，但操作繁琐，未被广泛应用。
[参考值] 一步法凝血酶原时间：11～13s
凝血酶原比值：0.82～1.15
[临床意义]
1．PT延长：PT超过正常对照3秒以上或凝血酶原比值超过正常范围即为延长，主要见于：①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；②获得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、肝病的阻塞性黄疸和维生素K缺乏、血循环中抗凝物质增多等。
2．PT缩短：①先天性因子Ⅴ增多；②DIC早期（高凝状态）；③口服避孕药、其它血栓前状态及血栓性疾病（凝血因子和血小板活性增高，血管损伤等无法为血栓形成的基础）。
3．口服抗凝药的监护临床上当NIR为2-4时为抗凝治疗的合适范围，当INR4.5时，如纤维蛋白水平和血小板数仍正常，则提示抗凝过度，应三少或停止用药。INR4.5时，同时伴有纤维蛋白原和血小板减低，则右能是DIC或肝病等所致也应减少或停止口服抗凝剂。
八、活化部分凝血活酶时间测定
[原理] 在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子激活剂和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入适量的钙离子即可满足内源抗凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastin time,APTT）。APTT的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本试验是目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。
[方法学评价] APTT测因所用的激活剂不同以及部分凝血活酶来类推制备的不同，均影响测定的结果。因此本试验的准确性首先取决于部分凝血活酶试剂的质量，常用的激活剂的有白陶土，此时APTT又称为KPTT不觉可用硅藻土等。即使是同一种激活剂，其质量也可有很大不同。APTT最禄是用玻璃试管激活接触因子，后来又加同质理的激活剂，使激活作用更迅速更标准化，从而消除了接触激活的差异，部分涨血活酶主要来源于兔脑组织，不同制剂质量不同，一般选用对因子Ⅷ：C、Ⅸ、Ⅺ在血浆浓度为200～250UL时敏感的试剂。APTT是一个较为敏感且简便的试验。可替代普通试管法凝血时间测定或血浆复钙时间测定。用自动血浆凝固仪测定APTT，虽可提高检测速度和结果精确性，但仪器本身也会产生一定误差，这一点也是不能忽视的。1995年国际血栓与止血委员会和国际血液学标准委员会已开始合作研究应用APTT监测肝素治疗时的标准化问题。
[参考值]33.68～40.32s
[临床意义] 基本与凝血时间意义相同，但第三性高。目前所用的大多数APTT测定方法，凡当血浆凝血因子低于正常水平的15-30%即可异常。
1．APTT延长：APTT结果超过正常对照10s以上即为正常延长。APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，主要用于发现轻型的血友病。虽可检出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病，但对于亚临床型血友病（因子Ⅷ大于25%）和血友病携带者第三性欠佳。结果延长也见于因子Ⅺ（血友病乙）、Ⅻ和Ⅶ缺乏症；血中抗凝血物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时，当凝血酶原、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时也可延长，但第三性略差；其它尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。
2．APTT缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病。
3．肝素治疗监护：APTT对血浆肝素的浓度很为第三故是目前广泛应用的实验室监护指标。此时要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5～3.0倍为宜。
-
焦点事件
-
焦点事件
-
产品技术
-
产品技术
-
综述
-
焦点事件
-
焦点事件
