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慢性肾病（CKD）不可小视，隐患知多少

2022.3.07

根据流行病学调查，我国慢性肾脏病（CKD）患病率高达10.8%，是全球慢性肾脏病患者最多的国家。但目前对CKD的认知率、诊断率、治疗率仍然很低。慢性肾脏病如果进展至终末期肾病，往往需要透析治疗，治疗费用高昂，且因并发症多，病死率高，成为严重威胁人类健康的疾病之一。慢性肾脏病号称“隐形杀手”，CKD早期表现往往相当隐匿，多数患者起病时无明显症状，不容易引起重视，部分患者在发现时已经进入终末期肾病。因此，慢性肾脏病早发现、早诊断、早治疗，对于延缓肾脏病进展有非常重要的意义。我们在生活中如何早期发现慢性肾脏病呢，通常需要做好以下几方面。

1定期体检

定期体检是在健康人群中发现慢性肾脏病的首要方法。2012年由王海燕教授牵头的“全国慢性肾脏病流行病学调查”，其中有一部分患者就是通过体检发现的。我们既往对我科就诊的IgA肾病患者研究资料显示，其中有25.5%的患者是因体检发现而诊断的。可见，定期体检对于早期发现慢性肾脏病至关重要。

通常健康人群需要一年做一次肾脏相关检查。定期体检的项目主要包括尿常规、24 小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白/肌酐、血常规、血肌酐和肾脏彩超等。

2尿检异常

肾脏是滤过尿液的主要器官，因此，排尿异常可以反映肾脏的疾病。

（1）血尿

生活中如果尿液发红，要警惕血尿。如果排尿像“洗肉水”一样，肉眼就能看出来，检查尿中有大量红细胞，就叫做“肉眼血尿”。如果尿中有少量的红细胞，肉眼看不到，而只有通过显微镜才能看到，我们称其为“镜下血尿”。

需要注意的是，尿常规中的潜血+～++++并不等同于血尿，只有尿沉渣镜检红细胞每高倍视野红细胞数大于3个，才能判定为血尿。明确血尿以后，还要做尿相差显微镜检查，看红细胞的形态，以区分是肾炎性血尿还是非肾炎性血尿。如果畸形红细胞70%以上，则定义为肾性血尿，常见于肾小球肾炎。非肾炎血尿常见于尿路结石、尿路感染、肿瘤、囊肿、结核等，老年人尤其要做泌尿系CT除外泌尿系肿瘤。

（2）蛋白尿

如果尿液中出现大量泡沫尿，经久不散，这时候要警惕是否为蛋白尿。通常尿常规检查，试纸定性会显示：±为微量，+～++++表示不同程度的蛋白尿。假如阳性，还需要做24小时尿蛋白定量，大于0.15g即为蛋白尿。如果每日尿蛋白量＜1.0克为轻度蛋白尿，每日尿蛋白量在1.0～3.5克为中度蛋白尿，每日尿蛋白定量＞3.5克为重度蛋白尿。

（3）尿频、尿急、尿痛

这些症状合称为尿路刺激征，是泌尿系感染的特征性表现。需要查尿液分析，如果尿中白细胞及细菌数增多，排除尿液污染的情况下，结合尿路刺激征就可以诊断尿路感染。尿路感染反复发作者需要进一步查尿培养+药敏、泌尿系B超或CT，以明确病原菌及有无泌尿系解剖结构异常。伴有发热者，同时要查血常规、C反应蛋白以区分是肾盂肾炎还是膀胱炎。

（4）尿量异常

尿液是血液经肾小球滤过并经过肾小管重吸收后形成的，因此，尿量的异常也反应肾脏的损伤。正常成人24小时尿量在1500 mL左右，尿量少于400 mL叫少尿，少于100 mL叫无尿，大于2500 mL称多尿。正常成人夜间一般不排尿，如果夜间尿量大于24小时总尿量的1/3，称夜尿增多，这往往是肾小管损伤的表现。尿量异常通常需要进一步行尿液分析、肾功能、电解质、尿肾损伤检测、泌尿系B超等检查，以明确肾脏损伤的部位及程度。

3临床表现

（1）水肿

水肿是肾脏病相对特征性的表现，这是因为肾脏是清除水分的主要器官，如果肾脏损伤，引起排泄功能下降，可导致现水钠潴留，造成水肿。水肿可以出现在各个部位，可有眼睑、颜面部水肿，也可以表现为四肢水肿，甚至全身水肿，严重者可表现为胸水、腹水。肾脏病的水肿分成肾炎性水肿和肾病性水肿。肾炎性水肿往往是由于球管反馈失衡导致体内水钠潴留出现水肿，常见于肾小球肾炎；肾病性水肿是由于血浆血蛋白低、水分漏到了血管外造成，常见于肾病综合征，所以叫肾病性水肿。发现水肿，通常需要常规做尿液分析、肾功能、血常规等肾脏相关检查。需要注意的是，心衰、肝硬化、重度营养不良、甲状腺功能减退、下肢静脉曲张等也会出现水肿，因此，还需要综合病史及相关检查进行鉴别。

（2）腰痛

解剖结构上，肾脏正好处于脊柱两侧腰部位置，中医学也认为“腰为肾之府”。因此，腰部酸痛、腰腹绞痛需要警惕肾脏相关疾病。比如，慢性肾炎、慢性肾功能不全可能会表现为腰部酸痛，泌尿系结石、感染等可能会表现为腰腹绞痛。出现腰痛，通常需要查尿液分析、肾功能、泌尿系B超等以明确有无肾脏病。

（3）高血压

高血压病因复杂，因肾脏病变导致的高血压，称为肾性高血压，包括肾实质性高血压和肾血管性高血压。高血压与肾脏病常常相伴，如影随形。一方面，高血压可以导致肾损害，另一方面，患肾脏疾病的人也往往会出现高血压，而高血压又进一步加重肾损害。

一般而言，原发性高血压患者多在40岁左右发病，而且常常有高血压家族史。对年纪轻轻就出现的高血压，尤其是血压很高又没有家族史的年轻人一定要检查肾脏。近年来，随着动脉粥样硬化发病率的增加，肾动脉狭窄越来越多见，如果一个老年高血压患者原本药物治疗稳定的血压突然出现血压难以控制，而且波动很大，要高度怀疑出现了肾动脉狭窄或肾损害，这时候要做肾脏血管B超以明确。

（4）消化道症状

慢性肾脏病患者会出现多种消化道症状，尤其是出现胃肠道水肿后，常有不思饮食、腹胀等消化功能紊乱的症状。肾功能衰竭时，血中尿素氮增高，在肠道中分解为氨，刺激胃肠道黏膜，以及酸性代谢产物蓄积，均会引起恶心、呕吐。因此，出现消化道症状也要记得查尿液分析、肾功能、电解质等肾脏疾病相关检查。临床中我们也碰到过数例既往病史不清，因消化道症状作为首发症状而诊断为慢性肾衰的病例。

（5）贫血

肾性贫血是指由各种因素造成肾脏红细胞生成素（EPO）产生不足，或尿毒症毒素干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。肾性贫血是慢性肾病的伴随症状，表现为面色萎黄、眼结膜苍白、唇甲苍白无光泽等。贫血的严重程度常与肾功能减退的程度一致。因此，对于原因不明确的贫血，一定要检查肾功能。

4高危人群筛查

（1）糖尿病

统计表明，30%～40% 糖尿病患者会出现糖尿病肾病。早期并无明显症状，仅尿中泡沫增多，尿液检查可发现微量白蛋白尿，随着病情进展，往往会伴有糖尿病视网膜病变，尿白蛋白逐渐增加，出现水肿、血肌酐升高，最终可能导致尿毒症。

（2）高血压

高血压可引起肾小动脉痉挛，造成肾血流量下降，导致肾脏损伤。高血压长期控制不佳者，易出现蛋白尿（尤其是微量白蛋白尿）、血肌酐升高。

（3）冠心病

冠心病患者的肾动脉常常出现狭窄，可导致缺血性肾病，表现为夜尿增多、血肌酐升高。另外，冠心病患者在行冠脉CT检查或冠脉造影使用造影剂后，可能导致造影剂肾病。合并糖尿病或高龄者，发生造影剂肾病的风验更高。

（4）高尿酸血症

高尿酸血症和痛风是肾脏病患者最为常见的早期症状，亦可直接导致肾脏病。也就是说，高尿酸血症和痛风既是肾脏病的“因”，也是肾脏病的“果”，约90%高尿酸血症是由肾脏病引起的。

（5）自身免疫性疾病

50%～70%的系统性红斑狼疮患者会出现肾脏损伤。其他免疫结缔组织系统疾病（如类风湿关节炎、硬皮病、皮肌炎、干燥综合征）也会造成肾脏损伤。在治疗原发疾病、监测原发病活动指标的同时，勿忘查尿常规、尿白蛋白／肌酐和肾功能。

（6）其他

除以上可能引起肾脏病的高危人群外，肥胖者易患肥胖相关性肾病，出现蛋白尿和血肌酐升高。长期服用止痛药、感冒药、退热药、肿瘤化疗药、不明成分的营养品、减肥药、肾毒性中草药和中成药者，也需警惕患肾脏病。总之，针对这些高危人群应当密切关注血压、血糖、血脂、血尿酸等指标，至少每一年监测一次尿常规、尿微量白蛋白/肌酐及肾功能，以便早期发现肾脏病。

慢性肾病

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