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CBT能否维持精神分裂症长期缓解研究

2022.1.21

近日，Zipursky等发表了一项综述，探讨了首发精神病患者停药利弊权衡的挑战性。作者强烈建议，精神分裂症或分裂情感性障碍诊断一经明确，患者即应长期使用抗精神病药治疗；对于下定决心停药的患者，则应缓慢减停抗精神病药，保持精神科复诊至少三年。

然而，作者并未明确说明，这三年的精神科复诊仅仅是观察性的“签到”，还是“捎带”开展社会心理干预。事实上已有研究显示，社会心理干预有助于减少抗精神病药的用量。

一篇6月6日在线发表于Schizophrenia Research的letter中，意大利的一组研究者报告了一例个案：一名年轻男性首发精神分裂症患者起病后使用氯氮平治疗3年，随后4年未再用药并间断接受认知行为治疗（CBT）至今，病情维持在相对平稳的状态，未再次入院或重新启用抗精神病药。

病例

患者K，男，7年前（2013年，23岁）因首发精神病（FEP）入我院治疗。

起病前，患者与朋友至韩国首尔度假后出现严重且迁延不愈的时差反应，并发展为感觉扭曲、简单幻听及复杂的多形性妄想，包括“真人秀”氛围下的被害、关系及控制主题的妄想，随后观察到自我紊乱及被动体验——患者感受到眼睑的不自主运动，并将其归因为某种未知力量用看不见的链条牵引所致）。

向前追溯病史，10年前（2010年，20岁）患者开始因间断出现的疑病症状、睡眠紊乱（表现为昼夜颠倒）及社交退缩私下至心理治疗师处就诊；曾使用唑吡坦10mg，但在出现假性幻觉后很快停用。起病前曾出现的阈下异常现象还包括对声/光过敏，以及错误地赋予某些环境刺激以显著意义的倾向。

患者心境稳定，情感轻微受限。神经系统检查、体格检查、常规实验室检查、尿毒理学筛查、脑电图、头颅磁共振均无阳性发现。诊断精神分裂症样障碍，先后使用奥氮平（日高量20mg）、阿立哌唑（日高量20mg）、帕利哌酮（日高量6mg）治疗，均因疗效不佳和/或无法耐受副作用（低血压、日间镇静、静坐不能、肌张力障碍）停药。换用氯氮平，缓慢加量至200mg/d，症状迅速改善且无明显副作用。

出院时，患者进入一项开展中的研究，并被随机分入CBT组，由一名专精于年轻FEP患者治疗的专家开展。患者意识到CBT治疗对自己有益，随后3年内对CBT保持依从且始终未复发；其间继续使用氯氮平75mg/d。

结合年龄及智力水平，患者的社会心理功能仍未达到最佳，但已可以持续从事兼职工作。综合考虑患者的病程及临床表现，包括当前仍持续存在轻度的阴性症状及略古怪、冷漠的态度，确诊精神分裂症。尽管氯氮平治疗并未造成显著副作用，但患者在用药3年后仍要求停药，遂在数月内以25mg的幅度缓慢减停氯氮平；与此同时，既往每周一次的CBT调整为每月或每两月复诊时进行，目前仍在进行中。

CBT维持治疗过程也并非一帆风顺。例如，患者偶出现睡眠紊乱，使用氯噻平（clotiapine）10-30mg后改善。虽然氯噻平被归入抗精神病药，但该患者所使用的剂量始终低于治疗范围，且近两年内未再使用。此外，一旦患者的援引及被害观念重新出现，治疗团队则积极应对，提升复诊CBT治疗的强度，有三次回到了每周一次的频率。每次遇到类似情况，精神病性症状发作均得到了有效的控制，患者免于再入院或重新使用氯氮平。

尽管对于自己是否患病仍持模棱两可的态度，但患者对自己既往的精神病性症状却存在令人惊讶的良好自知力。过去三年内，患者回到大学继续学业，并顺利毕业。

图1 患者的病程及治疗轨迹（A. Castelnovo, et al. 2020）

讨论

既往证据显示，认知治疗可有效减轻精神病性症状，进而有望成为拒绝长期使用抗精神病药患者的安全的选择。大部分研究中，接受社会心理干预的患者在没有或几乎没有药物治疗的情况下取得了较好的临床转归，但这一结果仍需高质量研究加以确认。本个案进一步证明，一部分患者可以成功地停用抗精神病药。然而，相比于氯氮平或其他药物，CBT维持治疗的成本收益比有待评估。

Zipursky等指出，一小部分首发精神分裂症患者可以在不用药的情况下维持缓解状态；然而，作者忽略了社会心理干预的重要角色，尤其是针对首发精神病患者。未来的研究应试图探索与功能转归相关的精神分裂症亚型，以及找到可靠的生物标志物，以指导具体患者的个体化干预。获得充分证据之后，针对所有希望停药的患者开展CBT维持治疗则可视为真正的循证学治疗手段。

文献索引：A. Castelnovo, D. Aquilino, A. Parabiaghi, et al., , Schizophrenia Research, https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.05.060

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