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HIV检测（更新版）（二）

2021.4.27

    如今，样品混合检测在样品混合的总数量、拆分样品的数量和核酸扩增试验的使用类型方面都已有所不同。目前用于混合样品检测的NAAT试验的性能对比数据还很有限，但是看起来具有低检出限值的试验表现的更为良好。接下来要做的研究是对用于混合样品检测的不同NAAT试验的性能比较进行评估分析。

    虽然NAAT检测很有前景，但在常规检测地点采用什么样的方法才是检测HIV的最佳途径还需进一步明确。到目前为止，NAAT已被列入高危人群的筛查方法中。但是在HIV低危区域，NAAT的性价比、阴阳性预测值等还是未知数。在一定的区域，第三代或第四代EIA产品可能成为NAAT的替代品。虽然在明确急性HIV感染者的数量上第三或第四代EIA产品低于NAAT，但它们还是可以用来确定一些急性感染者的。举例来说，2003年在西雅图，通过采用NAAT方法，用于急性HIV感染的HIV-RNA筛查试验诊断出7例急性HIV感染。其中四份样品进行了复检，这四份样品中的两份通过第三代EIA试剂检测后为阳性。一项在马拉维进行的前瞻性研究发现，在NAAT确定的HIV病例中，大约有90%都能通过快速检测试剂和p24抗原检测试剂测出。由此看来在低收入地区，第三和第四代EIA产品很有希望作为急性HIV感染检测的替代方法。当然在这些地区，可行的话还是推荐先做一个标准的EIA检测，然后进行混合样品NAAT筛查。

    快速HIV抗体检测
    标准EIA检测的一个缺点在于病人大约需要两个星期才能得到结果，许多在公立检测机构进行测试的病人并不会回去拿他们的检测报告。缺乏对检测结果的随访是一个严重的问题，这一问题在那些测试为阳性或是可能已经接触了HIV的人群中的发生率最高。而快速HIV检测试剂由于其检测过程只需要不到30分钟的时间，因而检测结果在当天即可获得；同时快速检测可在诊所或非常规检测场所诸如急诊室、社区中心等场所进行，因而使用非常方便。总的来说，快速检测与传统的EIA相比较更受病人的欢迎，并且也更容易拿到他们的检测结果——尤其是在一些非常规场合，如公共浴室等处。

    目前已有四种HIV-1/2快速诊断试剂通过了FDA认证，其中一种是可以用于唾液样品检测的OraQuick Advance Rapid HIV-1/2抗体检测试剂（见图1）。这些试剂的灵敏度也已与标准第二代EIA产品做过比较。每种快速检测试剂都在其膜上都包被有合成抗原（HIV-1的gp41和HIV-2的gp36），检测时可将样品（末梢血、静脉血或唾液）加在膜上。如果样品中含有抗gp41的抗体，那么膜就会改变颜色。另外，每种检测试剂都采用羊抗人IgG抗体作为质控，每种试剂也都需要定期采用外部质控品进行检查。

    图1. 已获FDA批准的快速HIV检测试剂

    每种快速检测试剂依照临床实验室改进修正案（CLIA‘98）的要求规定了操作人员和检测机构的类型。没有受过正规实验室培训和在传统实验室以外进行操作的人可使用获得批准的试剂，这类检测试剂必须能够直接采用未经处理的样品（如唾液或全血），并且能够易于让那些未经过正规实验室训练的人操作。目前快速检测试剂是唯一可以在实验室外进行操作的HIV检测试剂。

    快速检测试剂的另一个优势在于它的非侵入性，比如2004年FDA批准的唾液HIV快速检测试剂。采用全血或唾液样品检测HIV1/2 抗体的OraQuick Advance Rapid HIV1/2试剂的后期市场调查显示出良好的结果。对超过135,000全血样品和超过26,000唾液样品进行的检测结果表明，全血样品的特异性为99.98%，阳性预测值为99.24%；唾液样品的特异性为99.89%，阳性预测值为90%。虽然唾液样品的特异性稍逊于全血样品，但专家们并不想劝阻人们不要使用，这是因为该产品在非侵入性上的优势足以弥补其在特异性上的略微不足。

    虽然有关快速HIV检测试剂的数据令人鼓舞，但在使用时仍有一些地方值得我们小心。Steckler等人报告了三起OraQuick Rapid HIV-1/2抗体检测试剂漏检的早期HIV感染者，这三例病人均由随后进行的第三代EIA试剂和免疫印迹（Western Blots）所证实为HIV抗体阳性。虽然这些案例可能是由于操作者的失误所引起，但这些发现提示在高危人群中进行RNA样品混合测试是很有意义的。假阴性结果的报告也同时强调了对于阴性结果进行正确判断的重要性。

    有待商榷和发展：尿液测试
    尿液HIV检测能够检测出尿液样品中完整的HIV IgG抗体，并且该类产品已经通过FDA批准可以与EIA与Western Blot一起使用。由于尿液检测试剂的方便性和无侵入性，加之尿液可以在室温下较长期地贮存，因而采用尿液作为样品进行检测有助于HIV检测的进一步推广。尽管尿液HIV检测拥有那么多优势，其表现也与血液检测产品相差无几（一项研究显示尿液HIV检测的灵敏度达到98.7%），但目前基于尿液的HIV检测试剂却并不常用。

    快速尿液HIV检测试剂虽然已经商品化，但尚未得到FDA的批准。Aware-Urine试剂（Calypte Biomedical公司产品）最初检测结果显示很有前途，但最近在乌干达乡村进行的研究发现其灵敏度较低。该研究表明，与采用WB确认的血清样品进行检测的EIA相比，942份尿液样品的灵敏度和特异性分别为88.7%和99.9%。

    家用HIV测试
    家用快速HIV检测试剂对于提高HIV检测的使用量具有潜在的好处，但其在公共卫生等专业机构中能起到什么作用现在还不清楚。家用检测试剂的好处在于能够有效的保护隐私以及操作方便——比如不用去公立HIV检测机构或医疗机构进行检测。迄今FDA还没有批准任何一种完整的HIV家用检测试剂盒；然而在1999年，FDA批准了第一个HIV家用样品收集品——Home Access HIV-1 Test System。使用该收集器可以使人们通过邮寄的方式将在家采集的末梢血样品寄给专业检测机构，三天以后可以通过电话查询结果。

    2006年，FDA对一种完整的快速HIV家用检测试剂——OraQuick ADVANCE 1/2进行了复审。该试剂可以用末梢血或唾液作为样品进行测试。当样品被加入测试装置后，将装置放入试剂管。测试结果可在20-40分钟内得到。

    虽然家用检测试剂的优势是那么的引人注目，但是仍然存在着许多显著的问题。目前最关注的问题在于价格；举例来说，实验室需要为每个OraQuick试剂支付12-17美元，而在零售药房，价格可能会更高。过高的价格可能会使该类产品在高危人群中的普及使用成为一个问题，也可能阻止大众对其的接受程度。另外，在一些公立HIV检测机构，OraQuick快速检测试剂无法解释的高假阳性率也使得人们高度关注其可能会在家用测试中引发的潜在的假阳性结果。另外一些有关家用HIV检测试剂的问题还包括：1）家用HIV检测试剂是否能扩展检测的途径？2）客户能否正确的使用它？3）家用HIV检测的使用者由于无法得到与医务人员面谈的机会，是否会引发潜在的危害？4）如何保证家用样品收集器不影响公共卫生机构的操作？正是由于还存在着许多未知数，所以FDA要求OraQuick的制造商能证明其装置能被外行人正确操作。目前，Ⅱ期审查正在进行中。

    HIV确认试验
    所有的HIV阳性筛查结果都必须由确认试验进行确认。确认试验包括WB、间接荧光免疫抗体测试（IFA）和新近推出的已被FDA批准的核酸扩增试验——APTIMAHIV 1 RNA Qualitative试剂。确认试验与筛查检测相比具有高度的特异性，但也更为耗时以及价格较高。IFA由于其价格昂贵且对操作人员的技术要求较高而很少被使用。WB是传统的确认试验，基于识别主要的HIV蛋白（p24、gp41和gp120/160）；改良后的WB可以确定并区别HIV-1和HIV-2型感染。WB试验原理为单个HIV蛋白由于分子量的不同可通过电泳分离，然后被转移至硝酸纤维膜上。将病人的血清加于膜上，如果存在抗体，它们就会与对应的抗原相结合。CDC指南是这样定义一个WB阳性结果的，即至少与主要抗原中的两个反应；而阴性结果是所有条带皆不出。如果反应结果介于阳性与阴性标准之间，则视为不确定结果。

    在EIA阳性检测结果中大约会有10%—20%的不确定结果，而临床上应考虑的是这类结果的危险因素和病人的医疗状况。某些不确定结果很可能是真的感染者，比如与p24、p31和p55有反应，但p17却似乎是真的阴性结果。不确定结果可以是由高水平的非特异性及有交叉反应的抗体所引起的非特异性反应。在使用确认试验时，假阳性结果很少会出现，当然也不能完全排除存在的可能。假阳性结果可能会出现在伴有自身免疫性疾病的病人身上。对于不确定结果进行复检的时间一般是在2周到6个月的范围内。

    结论
    自HIV肆虐25年以来，在病原学、免疫学以及HIV感染的治疗上都取得了长足的进展。与这些进展同时发展的是不同的HIV检测技术。自第一个HIV检测试剂问世以来，新的技术的不断发展增加了测试的灵敏度和特异性——缩短窗口期——使HIV感染能够更早地被检测出——通过更快速和无侵入性的检测使测试变得更为方便。未来在快速尿液检测和采用唾液以及末梢血进行的快速RNA检测方面还有很大的改进空间。HIV检测、公共卫生和临床治疗是紧密相连的；现在所面临的最大挑战就是如何将这三者全面的联系起来，从而使得对HIV的控制和治疗取得更大的进展。

参考文献（略）
作者简介：Carina Marquez，美国旧金山加州大学医学院博士生；Nicola M.Zetola,MD，加州大学医学院感染科医生；Jeffrey D.Klausner,MD,MPH,加州大学医学院助教，旧金山公共卫生署STD预防与控制处副主任。


来源：《美全诊断论坛》

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周锦帆