血细胞分析仪散点图异常对疟疾诊断的应用价值
疟疾是热带病中最严重的一种寄生虫病，分布遍及全球。疟疾的确诊取决于疟原虫的找到与否，显微镜血涂片观察对查找疟原虫至关重要。现在各家医院自动化血液分析仪的应用普及，大大减轻了检验人员的工作量，但同时检验工作者也忽视了血液的血涂片显微镜检查。由于血涂片显微镜镜检复查率减少或者对分析仪分析过程中出现的警告提示和异常散点图图像不够重视，使散发病例误诊漏诊机会大为增加。本文对近两年本院发现的15例疟疾病例进行分析，利用疟原虫感染后血常规参数及散点图变化规律，探索快速简便发现疟原虫感染的方法，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 病例资料
2009年2月～2010年10月期间本院确诊的疟疾病例共15例，其中间日疟原虫感染13例，男性9例，女性4例，年龄14～50岁；恶性疟原虫感染2例，均为男性，年龄29～44岁。
1.2 实验仪器
日本Olympus CH20双目光学显微镜，用于血涂片显微镜镜检分析；Sysmex XE-2100五分类血细胞分析仪和原装配套试剂，由日本希森美康公司提供；血涂片用瑞氏-姬姆萨复合染液进行染色，染液按陆永绥主编的《临床检验管理与技术规程》第二版的要求配制[1]。
1.3 检测方法
在患者高热寒战期，用美国BD公司生产的乙二胺四乙酸二钾盐真空抗凝管（Vacutainer EDTA-K2）采集静脉血2mL，应用Sysmex XE-2100全自动血液分析仪进行血液常规分析。
1.4 疟疾确诊
患者高热寒战期，取静脉血做血涂片，瑞氏-姬姆萨染色后，油镜下观察，找到各期疟原虫即可确诊。
2 结果
2.1 13例间日疟患者血常规基本参数情况
白细胞计数偏低9例，占69.2%；红细胞计数偏低6例，占46.2%；血红蛋白值偏低3例，占23.1%；红细胞压积偏低10例，占76.9%；血小板计数13例病人均偏低。
2.2 间日疟的散点图特征
DIFF通道显示：5例提示出现嗜酸性粒细胞数增加的患者，在橘红色嗜酸性粒细胞散点图的左侧出现异常分布的橘红色点；6例嗜酸性粒细胞与中性粒细胞无法区分，在两个区域融合出现异常白色点；2例白细胞无法分类，在上述同区域同样出现异常白色点。综上所述，13例疟疾患者散点图均在（图1B）可疑区域出现异常点图，并在另一箭头所示提示有碎片增多（图1B）。WBC/BASO通道显示：未见明显变化。PLT图显示：出现不同程度的异常拖尾现象（图2）。
2.3 恶性疟患者血常规基本参数变化
与临床正常参考值比较，2例恶性疟患者均出现白细胞计数减少、红细胞压积降低和血小板计数减少，其中一例出现红细胞计数减少。恶性疟的散点图特征提示异淋或嗜碱性粒细胞增多，并提示细胞碎片增多（图1C箭头所示），血小板直方图也出现异常拖尾现象（图2）。
3 讨论
Sysmex XE-2100血细胞分析仪应用半导体激光流式细胞原理结合细胞化学荧光染色技术对外周血进行检测，使用WBC/BASO和WBC的DIFF检测通道，并可得到白细胞散点图（X轴表示侧向散射光强度，Y轴表示前向散射光强度）和直方图表示。血细胞分析仪用半导体激光照射标本，并根据各个血细胞特点产生结果，侧向荧光反映细胞中核糖核酸（RNA）和脱氧核糖核酸（DNA）的含量，侧向散射光反映细胞内涵物，前向散射光反映细胞体积，如细胞核和胞浆内含的颗粒，从而保证了白细胞分类的质量[2，3]。
患者感染疟原虫以后，红细胞遭到红细胞内期疟原虫的直接破坏，是疟疾患者发生贫血的原因之一。脾脏中巨噬细胞增多，吞噬有疟原虫感染的红细胞，宿主产生特异性抗体后，易形成抗原抗体复合物附着于正常成熟红细胞，从而引起免疫性溶血。疟疾发作次数越频繁，病程越长，将导致贫血越严重[4]，所以多例病人表现为红细胞减少。疟疾发作期，红细胞内疟原虫成熟裂殖体胀破红细胞膜，裂殖子和疟原虫的代谢产物、变性和残留的血红蛋白及红细胞碎片等一同流入血流，形成大量红细胞碎片，这是引起DIFF散点图中细胞碎片增多的原因。
患者感染疟原虫后脾功能亢进，淋巴巨噬细胞增生，吞噬能力增强，不仅吞噬受疟原虫感染的细胞，还吞噬未受感染的或受损的细胞以及血小板，从而使PLT降低[5]。也有人认为疟原虫作为抗原刺激机体免疫系统产生血小板相关抗体，血小板和相关抗体结合后经过脾脏红髓时，与巨噬细胞接触充分，大量血小板通过FC受体被巨噬细胞吞噬[6]，故外周血液中血小板显著减少[7]。血小板减低、细胞碎片的增多等原因导致在血小板直方图上表现为拖尾及尾部抬高现象（图2）。
疟原虫寄生于红细胞后，胞内出现异常内容物，被寄生的红细胞被仪器检测出有颗粒及DNA（或RNA），从而被误认为是白细胞或其他异常细胞。间日疟感染的红细胞胞体胀大，内容物较多、较大，细胞类似于嗜酸性粒细胞，在DIFF散点图中出现中性粒细胞与嗜酸性粒细胞图形分界不清晰，在此区域形成散点浓染或者灰色图；恶性疟感染的红细胞胞体不变或偏小且内容物相对较少、较小，细胞类似于嗜碱性粒细胞，在DIFF散点图和WBC/BASO散点图上表现为不典型淋巴细胞和嗜碱性粒细胞区域有散点图存在并且增多而散在（图1）。
综上所述，在Sysmex XE-2100血液自动分析仪中，被疟原虫感染的红细胞易被误认为白细胞或其他非红系的异常细胞，且在DIFF散点图中嗜酸性粒细胞、细胞碎片、不典型淋巴细胞、嗜碱性粒细胞等特定区域出现异常。如散点图中提示有大量细胞碎片，且在图1B箭头所示细胞碎片和嗜酸性粒细胞区域出现异常，则高度怀疑为间日疟原虫感染，与文献报道一致[8]；如散点图中提示有大量细胞碎片，且在图1C箭头所示不典型淋巴细胞和嗜碱性粒细胞区域出现异常，则高度怀疑为恶性疟原虫感染。这种情况下，检验人员应主动联系临床医生或者患者，了解患者的临床症状和表现，了解患者的流行病学，并严格按照操作规程在患者高热寒战期采取静脉血做血液常规及血涂片检查以提高检出阳性率。
总之，在分析血细胞分析仪的DIFF散点图和白细胞/嗜碱性粒细胞散点图时，发现怀疑有疟原虫感染的异常散点图，可以进行血涂片仔细镜检，提高疟原虫检出率。
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