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子宫颈癌合并膀胱软斑病病例报告

2022.1.06

子宫颈癌作为妇科常见恶性肿瘤之一，其治疗策略依据临床分期而截然不同，故子宫颈癌临床分期的准确程度在患者治疗中起到至关重要的决定性作用。本例患者为子宫颈癌合并膀胱软斑病，在临床上非常罕见，初诊时容易误诊为子宫颈癌膀胱转移，而可能误导治疗。现将该病例报道如下，以期提高临床医师对该疾病的认识和了解，避免临床误诊。

1病历摘要

患者59岁，已婚。因绝经8年，性交出血半个月余于2019年3月入中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院妇科。患者既往高血压病史11年，糖尿病">2型糖尿病、糖尿病肾病病史8年。入院查体：外阴（-），阴道通畅，子宫颈呈菜花状，直径约5cm，触血（+），穹隆变浅，双侧宫旁弹性可，无结节状增厚；肛门指诊：直肠黏膜光滑，指套无血染。子宫颈活检示角化型鳞状细胞癌。尿常规：蛋白质+++，沉渣白细胞8.2×107个/L，细菌1.1×1010个/L；中段尿培养：超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌（产超广谱β-内酰胺酶菌株）。盆腔CT及MRI均提示子宫颈体积增大（最大层面约4.6cm×3.7cm），宫旁未见明显异常，盆腹腔未见明显肿大的淋巴结影；膀胱充盈欠佳，膀胱壁见多发结节，大者位于右后壁，直径约1.5cm。见图1。行经尿道膀胱镜检查：膀胱右侧壁、后壁数个大小不一肿物，肿物表面呈火山口状，附着黄色绒毛。见图2。膀胱镜活检病理：被覆少量尿路上皮的黏膜固有层见大量胞浆嗜酸的组织细胞聚集，伴嗜酸性粒细胞及浆细胞浸润，结合免疫组化及特殊染色结果，考虑软斑病。免疫组化示p63（-），AE1/AE3（-），特殊染色显示PAS（+）。给予患者喹诺酮类药物治疗1周后复查尿培养阴性。遂行“广泛全子宫及双附件切除+盆腔淋巴结切除术”。术后病理提示子宫颈角化型鳞状细胞癌（中-低分化），侵及子宫颈间质＞1/2且＜2/3层，肿瘤未累及阴道穹隆及宫体下段，可见神经及多灶脉管瘤栓，各切缘未见癌。淋巴结情况（0/33）。结合术后病理，患者存在高危因素，根据NCCN指南，患者于2019年6月26日至2019年7月31日放疗科给予针对盆腔淋巴结引流区放疗，6MV-X线VMAT技术，95%PTV：50Gy/2.0Gy/25f。患者放疗结束后本拟行后续全身化疗，但因肾功能不全，未完成化疗，后随访患者至今。现患者无明显尿频、尿急、尿痛症状，无血尿，因患者及家属无继续积极治疗意愿，至2020年5月22日患者仍定期泌尿外科随诊中。

2讨论

本例患者因子宫颈原发肿瘤于妇科初诊，入院时临床分期为子宫颈鳞癌ⅡA2期，影像学未提示宫旁及盆腹腔淋巴结转移征象，即发生远处转移的可能性极小，故膀胱内多发结节的性质直接决定患者的临床分期及后续治疗策略的制定。而鉴于子宫颈癌的临床分期存在许多局限性，肿瘤的远处转移有时在术前并不能被正确评估［1］，与手术病理分期相比，临床分期中有20%～40%的患者与真实分期不符［2］，而造成治疗的延误。对于常规CT及MRI无法明确分期的情况，可采取PET-CT检查作为疗前评估［3］。对于本例患者，采取经膀胱镜检查及镜下活检，病理提示符合软斑病改变，临床可明确排除子宫颈癌膀胱转移后，即可分别启动相应治疗。软斑病（malakoplakia）是一种十分罕见的肉芽肿性炎性疾病，可发生于身体任何部位，如生殖器，胃肠道等，但最常见于泌尿生殖道，尤其以膀胱多见［4］。

本病多有泌尿系感染的临床表现，也有无临床症状者。该患者为子宫颈恶性肿瘤，且基础病较多，尤其有长期糖尿病病史，且血糖控制不佳，长期处于免疫低下状态。追问患者病史，患者曾反复多次发作泌尿系感染，均未引起重视，自行口服抗生素可略缓解。该例患者入院查尿常规提示泌尿系感染，尿培养出超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌，亦佐证了该病以感染为主要因素，尤其是长期慢性感染。膀胱软斑病其病变可见于膀胱的任何部位，但主要在膀胱三角区，且大小和数目差别很大，与膀胱癌极相似，存在误认为膀胱转移癌或膀胱原发肿瘤的可能，从而影响治疗方案的正确制定。文献报道，膀胱软斑病影像学表现有以下特点：（1）膀胱内壁下多发软组织结节或肿块样隆起。（2）结节多与膀胱壁宽基底接触面，边缘毛糙，形态不规则。（3）肿物可侵犯至膀胱肌层，甚至深达浆膜层［5］。此病从临床表现、影像学等方面易误诊为膀胱原发或膀胱转移性肿瘤，临床工作中鉴别非常困难，影像检查的特异性亦不高，最终确诊还需依靠活检病理检查，尤其以发现Mi⁃chaelis-Gutmann小体最具特异性。笔者经验认为，该病以感染为基础，故肿物表面多为坏死钙化灶，建议多点深部活检增加有效诊断率，不必过分担心活检深度所导致的创面出血。软斑病的发病机制多认为与泌尿系感染和自身免疫病或其他免疫缺陷有关，是一种自限性疾病，预后较好，但近年来有泌尿系统多发软斑病导致急性肾功能衰竭的病例报道［6］。治疗上以抗感染和局部病灶切除为主要方法。近年来，免疫治疗对该病的疗效也逐渐引起关注和认可［7］。

参考文献略。

子宫颈癌膀胱软斑病

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周锦帆