上腔静脉综合征的诊断及鉴别诊断
诊断
详细询问病史
1、对40岁以上的男性患者有长期吸烟史、有胸痛、血痰、多次复发肺炎或肺不张者，必须警惕支气管肺癌的可能。
2、有周围淋巴结肿大，尤其是颈淋巴结肿大者应考虑恶性淋巴瘤。
3、如数月或数年前曾有严重胸外伤或较顽固的慢性肺部感染史者，应想到慢性纤维性纵隔炎的可能性。
4、对安装了人工心脏起搏器或有经上腔静脉置漂浮导管，中心静脉压监测导管的病例，应想到由于导管引起的上腔静脉血栓形成。
鉴别诊断
（一）支气管肺癌
上腔静脉阻塞最常见的原因有胸腔恶性肿瘤，其中又以支气管肺癌为主要病因。本病诊断要点：
1、40岁以上病人突然发生刺激性呛咳持续两周以上治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质突变者。
2、痰中带血或有明显胸痛。
3、顽固性发热，经抗生素治疗效果不佳者。
4、晚期可出现肿瘤压迫症状（如发生气促、哮喘、同侧眼球内陷、上眼睑下垂、瞳孔缩小、额部无汗、声嘶、吞咽困难）和转移症，如锁骨上淋巴结肿大，腋下淋巴结肿大，还可出现远处脏器转移）。当肺癌位于上叶，尤其是右上肺叶直接浸润上纵隔时，或已转移至纵隔淋巴结，都可压迫上腔静脉引起本综合征，据报告约占肺癌病例的15%。肺癌患者一旦出现上腔静脉综合征后生存期仅在10周内。
5、痰检查癌细胞，是早期诊断方法之一，阳性率可达70%～80%。
6、胸水检查，多呈血性，可查出癌细胞。
7、X线检查，肺门出现单侧阴影增大，或同一肺段肺叶炎症反复出现；或肺部有孤立圆形或结节性浸润病灶，抗生素治疗后反而增大。如发现合并有气管旁纵隔淋巴结无肿大，则更支持支气管肺癌的诊断。
8、CT或磁共振检查对X线不能确诊的病例有重要价值。
9、当病因诊断有困难时，尚可做纤维支气管镜检查或考虑剖胸探查。
（二）恶性淋巴瘤
本病累及纵隔时，肿大淋巴结压迫上腔静脉即可引起本症。多见于儿童、青壮年及中年，以男性居多。诊断要点：
1、淋巴结肿大，常以表浅性淋巴结肿大为首发，依次为颈部、腋下、腹股沟部。肿大常不对称，质坚有弹性，无疼痛。深部淋巴结大，如纵隔、腹膜后、腹腔内可引起局部浸润症状。
2、可有发热、畏寒、乏力、盗汗。热型不规则、持续或周期性。
3、可有淋巴结外损害，肝、脾肿大，皮肤病变。
4、胸部X线检查多在上纵隔发现双侧性边光滑的分叶状或结节状致密的圆形包块，此可作为本病特征。但也可仅见纵隔孤立性肿块。
5、确诊主要根据病变淋巴结活检病理检查，淋巴结穿刺涂片检查也有助于诊断。
（三）纵隔肿瘤
诊断要点：
1、胸痛、胸闷为常见症状。畸胎瘤侵及肺可引起咳嗽，咯痰，咯血或咯毛发。胸腺瘤有时伴重症肌无力。
2、恶性纵隔肿瘤可引起上腔静脉梗阻，血性心包，霍纳征或血性胸水。
3、胸部X线片常根据肿瘤部位和形态来判断肿瘤类型。前上纵隔分叶状肿瘤胸腺瘤为多见。位于前纵隔靠近心底部规则或不规则肿瘤以畸胎瘤多见。
4、前纵隔肿瘤可用针吸活检帮助诊断，但一定要排除主动脉瘤的可能性。必要时可做心血管计波造影及主动脉造影。
（四）慢性纤维性纵隔炎
1、可发生于任何年龄，以中、老年为常见。
2、有损伤，肺部感染史，也可为特发性。
3、病理改变为纤维组织增生与瘢痕收缩，伴有局灶性白细胞浸润或钙化，有时还合并奇静脉淋巴结结核或淋巴结肿大，由此而产生上腔静脉阻塞综合征。
4、胸部X线检查显示右上纵隔上腔静脉影增宽，有时并可见奇静脉淋巴结肿大。
5、心电图多无改变。本病应注意排除可能引起上腔静脉阻塞的其他病因，特别如纵隔的恶性和良性肿瘤、纵隔淋巴结转移、结核性淋巴结炎以及升主动脉瘤等，结合病史、体征及辅助检查才可作出诊断。必要时可做纵隔镜进一步确诊。
（五）升主动脉瘤
主动脉瘤主要为梅毒性和动脉粥样硬化性，好发于升主动脉或主动脉弓。
1、动脉粥样硬化引起者多见于老年人，梅毒性则多见于男性。
2、症状：可因动脉瘤压迫而产生持续性胸骨后或颈背部疼痛，后期为剧痛伴有波动感。压迫气管时出现呼吸困难、刺激性咳嗽，压迫食管而致咽下困难，压迫左喉返神经有声音嘶哑。梅毒性主动脉瘤可累及冠状动脉开口而产生心绞痛。
3、除了压迫上腔静脉所产生的典型上腔静脉阻塞征群外，还可压迫右侧支气管和右肺动脉产生肺不张和局部收缩期杂音。动脉瘤尚可破入上腔静脉产生急性上腔静脉阻塞，穿破入心包和胸腔引起心包和胸腔积血。
4、体征可发现在胸骨右缘第2，3肋间听到响亮的喷射性收缩期杂音，可伴有震颤，可闻及主动脉瓣关闭不全的杂音。
5、胸部X线检查可发现升主动脉有边缘清楚的梭状或囊状块影，并有膨胀性搏动。梅毒性动脉瘤在动脉瘤边缘部位可见到弧形钙化影则是特征。
6、阳性的血清USR梅毒反应支持梅毒诊断。
7、主动脉造影及磁共振检查可明确诊断。
（六）上腔静脉血栓形成
有安装心脏起搏导管、中心静脉压监测和静脉高营养导管或漂浮导管的病史，结合相应的上腔静脉阻塞体征即可确定诊断。二维超声心动图检查可以协助诊断。
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