肾癌致髂腰部及下肢疼痛误诊为肾包膜下血肿病例报告
在20世纪80年代，德国研究者首先应用冲击波体外碎石术治疗尿路结石，其优点为无创、少痛、经济、效佳，目前应用该项技术治疗尿路结石在国内也得到了普及。但是，Knapp等利用冲击波体外碎石治疗肾结石的患者3 620例，其中有24例次发生了肾周血肿，发生率为0.66%。
沈维东等认为在临床治疗过程中常有肾绞痛、严重尿血、发热伴尿路感染、肾包膜下血肿、甚至出现脓肾、结核及肿瘤扩散等并发症。现将我院收治的肾癌致髂腰部及下肢疼痛误诊为肾包膜下血肿1例报道如下。
病历资料
患者女性，37岁，因体外碎石术后髂腰及左侧下肢疼痛1个月，伴血尿1 d入院。患者入院前出现左下腹部剧烈疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，无法行走及伸腰，遂于当地医院就诊。查泌尿系彩色多普勒超声，考虑左侧输尿管及左肾结石，分别给予输尿管及左肾冲击波体外碎石。
术后出现左侧腰部剧烈疼痛，行腹部CT显示为左肾包膜下血肿，给予保守治疗半个月后，患者诉髂腰部疼痛加重，伴左侧下肢活动时疼痛，并出现血尿。遂于我院泌尿外科保守治疗，6 d后肉眼血尿消失，但左侧腰骶部及左侧下肢疼痛逐渐加重，疼痛范围为左侧腰骶部、左侧腹股沟区域、左侧大腿前侧至膝关节以上，活动明显受限，无法行走及伸直左下肢，疼痛性质为麻痛，夜间疼痛明显。
查体：左侧肾区轻叩痛，左侧腹股沟区域广泛性压痛，左侧大转子叩痛，左侧“4”字试验（+），左侧股四头肌广泛性压痛，左侧大腿前侧感觉减退，双侧直腿抬高试验（一），髂腰肌肌力检查无法完成。完善泌尿系CT显示：左肾包膜下积血，左肾盂异常密度影。
考虑：（1）碎石术后改变，（2）新生物待排除，左侧肾盂、肾盏梗阻、积水；CTU显示左侧尿路未显影，见图1。
左侧下肢动静脉超声显示：未见明显异常。腰椎MRI显示腰椎退行性变。髋关节MRI显示左侧股骨上段、股骨头、髋臼可见片状长T1、T2信号，亚脂呈高信号，周围软组织肿胀；关节间隙内可见长T2信号，考虑炎性病变。请骨科及我科会诊考虑为左侧肾包膜下血肿压迫刺激腰丛神经引起股神经痛，转入我科。
我科给予镇痛治疗，包括帕瑞昔布钠（parecoxib sodium）注射液40 mg静脉推注；阿片类药物盐酸羟考酮（oxycodone hydrochloride）缓释片20 mg，口服，2次/d；缓解神经痛普瑞巴林（pregabalin）胶囊150 mg，口服，2次/d；营养神经甲钴胺（mecobalamine）注射液500 μg，牛痘疫苗致炎兔提取物（neurotropine）3 ml肌内注射，1次/d等对症治疗后疼痛症状缓解不明显。
入疼痛科第3日完善胸部CT显示：双肺多发异常信号，考虑炎性病变，见图2。左侧髋关节CT显示：股骨头及髋臼异常密度影，有骨质破坏，见图3。第5日中下腹部MRI显示：左肾包膜下血肿（亚急性期），较前吸收，左肾囊肿，见图4。肿瘤标志物：癌胚抗原5.30 ng/ml，CAl99 372.83 u/ml。T-SPOT、结核菌素试验均阴性。第11日给予PET/CT显示：左肾占位，FDG代谢异常增高，考虑肾脏恶性肿瘤；左肾门旁淋巴结肿大转移；左侧髋臼及股骨颈骨转移。第14日完善肾脏穿刺活检，病理报告提示为炎性病变。
继续进行保守治疗后，患者左侧髂腰及左侧下肢疼痛较人院时明显加重，第20日完善股骨头穿刺活检后考虑肾透明细胞癌转移癌，转入肿瘤科进一步治疗。
讨论
本病例为一女性37岁患者，病初出现左侧腰腹部剧烈疼痛，未见肉眼血尿，于当地医院行泌尿系统彩色多谱勒超声检查，诊断为“输尿管及。肾部结石”，遂行冲击波体外碎石术，随即出现肾包膜下血肿，伴左侧腰骶部及左侧下肢剧烈疼痛。患者为求进一步诊治，即于我院泌尿外科就诊，行泌尿系CT、泌尿系彩色多谱勒超声及静脉肾盂造影检查，均未有较新发现。其后转我科继续诊治。
患者于我科诊治期间，首先分析肾后筋膜附着在腰肌上，腰肌与肾周间隙和肾旁后间隙毗邻，两者之间只有1层腰肌筋膜分隔，当出现肾包膜下血肿时可能会压迫腰大肌旁腰丛神经引发左侧股神经痛。通常，经冲击波体外碎石术后所致肾包膜下血肿患者，大多经卧床休息、抗感染、止血等治疗后，血肿自行吸收而痊愈。
本例患者在我科复查腹部MRI显示肾包膜下血肿较前有明显缩小，腰骶部及左侧下肢疼痛症状却逐渐加重，已不能用肾脏包膜下血肿压迫腰大肌及腰丛导致左侧下肢股神经痛进行解释。随后，考虑到。肾脏包膜下血肿刺激肾旁后间隙腰肌致炎症蔓延，继而扩散至髂腰肌，引起髋关节周围疼痛，这也与此例主症类似。故行腹部MRI，但未见腰大肌及其周围明显炎性反应，行左侧髋关节CT，显示左侧股骨头及髋臼骨质破坏，从而除外局部无菌性炎性反应所致疼痛。其后，考虑肿瘤侵袭也是导致疼痛的原因之一，检验肿瘤标志物提示癌胚抗原、CAl99均高于正常，行PET/CT示肾脏恶性肿瘤及左侧髋臼及股骨头转移，行肾脏穿刺活检提示炎性病变，行股骨头穿刺并活检提示肾脏透明细胞癌转移，从而最终明确诊断。
周康容认为肾癌属于血供丰富的恶性肿瘤，所以发生于肾包膜下的肾癌极易并发肾包膜下出血。此患者本身是肾癌误诊为肾结石后，行体外碎石术更容易导致肾包膜下血肿，形成血肿后进一步对肾癌形成掩盖效应，拖延了确诊时间，延误了后期诊治方案的拟定。张唯力等认为冲击波体外碎石能量过大可导致肾包膜血肿，但是，如果仅认为血肿与冲击波体外碎石术有关，这样的认识有失全面，故应充分考虑到肾部肿瘤经冲击波体外碎石术后也易导致肾包膜下出血。
谢志勇等报道肾癌于外伤致出血后，经CT检查易误诊为肾包膜下血肿的原因有以下几点：其一，当肾癌病灶小，而肾包膜下血肿面积大时，CT检查只显示。肾包膜下的血肿，不能显示肾癌病灶；其二，外伤所致肾脏挫裂伤，CT可见高密度出血影和肾盂肾盏内尿液外渗所致低密度影，这与肾癌的CT所示几乎完全相同；其三，肾外伤出血吸收期CT呈混杂密度影，与肾癌很难区分。因此，患者出现肾包膜下血肿后，均应进行肿瘤标志物筛查，除外肾癌所致出血之可能。
综上所述，为了减少临床工作中出现误诊误治情况，尚需仔细寻找病因，扩大视野，仔细阅片，多学科联合会诊，从而明确病情，给予患者进行正确的规范化诊治。
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