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冠状动脉搭桥术或引发甲状腺危象浅析-1

2022.1.27

甲状腺危象是一种罕见的威胁生命的疾病，是由急性事件或外伤（例如甲状腺手术或其他部位的手术以及感染）引发的。本文分享一例因冠状动脉搭桥术（CABG）后引起甲状腺危象的病例，甲状腺危象引起的心血管事件是高输出的心力衰竭，伴有明显的心动过速，极易诱发死亡。很少有报道因非甲状腺手术引发甲状腺危象，尤其是CABG引发，非常罕见。

病例回顾

74岁女性，因为呼吸困难和胸痛入院。患者11年前因心力衰竭被诊断出甲亢，并接受药物治疗。但是，几年前患者停止服用甲亢药物，最近1次入院前2个月，因为体重减轻，进行甲状腺功能检查，被诊断为复发性甲状腺功能亢进。但是，患者拒绝再次接受抗甲状腺药物治疗。

患者胸片显示双侧肺水肿和胸腔积液，心电图显示心房颤动（见图1）。超声心动图（TTE）显示中度左心室功能不全（射血分数为43％），在右冠状动脉（RCA）和左旋支动脉（LCX）区域出现局部室壁运动异常。随后的冠状动脉造影显示RCA的慢性完全闭塞（CTO），LCX产生侧支血流，LCX阻塞90％，左前降支（LAD）中部阻塞80％。

图1 患者入院时心电图显示房颤，胸片显示肺水肿和胸腔积液

甲状腺功能检测：TSH降低（0.01uIU/mL；参考范围：0.55-4.78 uIU/mL），T3（2.39ng/mL；参考范围：0.6-1.81ng/mL）和游离T4（3.321ng/dl；参考范围：0.89-1.76ng/dl），甲状腺球蛋白和甲状腺过氧化物酶抗体阳性。

入院时，采用每次10mg，每天3次甲巯咪唑治疗甲亢，并计划在甲状腺功能正常后进行CABG手术。一周后胸片显示肺水肿和胸腔积液情况有所好转（见图2a），然而甲状腺功能检测（TFT）指标仍然升高：T3，2.21ng/ml；游离T4，3.77ng/dl，同时患者出现发烧（37.9℃）但没有任何感染迹象。

在住院的第8天，患者出现意识丧失（LOC），在步行测试中出现7秒窦性停博，然后晚上再次出现30秒停博，进行脑电图检查排除癫痫发作，因此可能是病态窦房结综合征（SSS）引起了LOC。之后的胸片显示肺水肿胸腔积液加重（见图2b），以及CK-MB水平升高。之后甲状腺功能检测结果没有差异。考虑推迟CABG手术，因为无法确定患者的晕厥是否与RCA的CTO相关。

图2 a：患者一周后肺水肿和胸腔积液情况改善 b：患者出现意识尚失后肺水肿和胸腔积液加重

经内分泌科医生会诊，建议使用碘溶液（Lugol溶液，每天5滴，bid），并持续使用抗甲状腺药物直至手术，但是术前，TFT结果仍然升高（T3，1.89ng/ml；游离T4，3.64ng/dl）。入院后的第14天在体外循环（CPB）下进行CABG手术，术后血流顺畅，顺利脱离体外循环，但是患者对静脉β受体阻滞剂表现出极速心动过速（＞140bpm），因此手术当天给予艾司洛尔静脉注射。之后接受了皮质醇（50mg，8小时1次）的治疗，内分泌科会诊后增加了抗甲状腺药物的剂量（每次15mg，tid，甲巯咪唑）。术后20小时，没有出现剧烈的心动过速，因此中断艾司洛尔输注和推注，随访TTE结果同术前。

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周锦帆