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脆性糖尿病的定义及如何从临床特点诊断1型糖尿病分析

2022.3.15

病例摘要

患者男，27岁。因“血糖升高7年，反复双下肢麻木感4年”入院。患者7年前无明显诱因出现“三多一少”症状，且短期内体重减轻10kg，空腹血糖17.0mmol/L，诊断为糖尿病">1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，经胰岛素降糖、补液后好转出院。4年前出现多尿、多食、消瘦3年，下肢麻木感3个月，给予胰岛素降糖、抗氧化、营养神经等治疗后好转出院，诊断为糖尿病周围神经病变。无糖尿病家族史，慢性咽炎2个月，对“灵芝”过敏。查：身高 170cm，体重 52.6kg，BMI 18.2kg/m²，随机血糖13.4mmol/L，HbA1c 8.2%，胰岛素/C肽释放试验：餐后2hC肽 0.55ng/mL，INS 60.7 pmol/ml，空腹C肽 0.53 ng/mL，INS 12.90 pmol/ml。胰岛相关抗体均阴性。诊断：1型糖尿病，糖尿病酮症，糖尿病周围神经病变，慢性咽炎。给予门冬胰岛素早8u，午8u，晚10u餐前皮下注射，甘精胰岛素12u睡前皮下注射。因饮食不规律，空腹血糖波动在4.0-12.0mmol/L，餐后2h血糖7.0-15.0mmol/L。

核心讨论问题：

1.患者胰岛功能不是很差，是否可以考虑脆性糖尿病，如何调整这类患者的胰岛素用量？

2.自身抗体检查阴性，在1型糖尿病的确诊中占有多大比例？1型糖尿病的诊断是根据自身抗体检查还是根据临床特点（包括胰岛功能、胰岛素敏感性）来确诊？

3.四针强化治疗的患者，中餐后血糖达标，晚餐前血糖高，如何调整胰岛素用量？

专家在线点评概述：

1.目前糖尿病的诊断分型有四种：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病（即继发糖尿病，有病因可查）以及妊娠糖尿病。没有脆性糖尿病的诊断，脆性只是一种形容，指在治疗不变的情况下，血糖出现很大波动，日间或短时间内血糖值呈V型曲线，并易发低血糖及严重低血糖现象，易发生在胰岛功能绝对缺乏的1型糖尿病中。患者空腹C肽0.53 ng/mL相当于0.18nmol/L＜0.2nmol/L，说明胰岛功能是绝对缺乏的，而并不是不差。

2.由于基层有些判断糖尿病分型的检查不能做，故糖尿病也可以用临床分型的方法，包括：发病年龄，发病后体重的胖瘦，是否有遗传背景，是否为血糖太高，胰岛功能很差，依赖胰岛素治疗等。1型糖尿病的特点是：①发病年龄多数＜30岁，而2型多发于40-50岁，一般发病年龄小且瘦的患者，1型的可能性大。②1型的核心病生机制为β细胞被破坏，胰岛功能绝对缺乏，故“三多一少”症状很明显。若半年内体重下降明显，则1型的可能性大，而2型的血糖进展缓慢，胰岛素抵抗严重，体重较难降低。③1型的空腹血糖值高，一般＞15-16mmol/L，而2型的患者只有在腰围大，肝脏胰岛素抵抗严重，饮食极不控制的时空腹血糖才可能很高，如果饮食控制相对合理的2型，空腹血糖达到15-16mmol//L，则提示胰岛功能很差。④若无诱因出现酮症、酮症酸中毒则很有可能为1型糖尿病。⑤1型比2型的遗传背景少，偏瘦的人多。⑥胰岛功能测定，如果空腹C肽＜0.2nmol/L，则1型的可能性大。从以上特点可以诊断临床1型，如果有条件可以查抗体，做病因诊断，但需注意，由于检查抗体的种类不够多，抗体的阳性率也不高，各种试剂盒的敏感性不一样，故抗体阳性可以支持诊断，而抗体阴性则不能排除临床1型的诊断，并且1型中有很多为特发类型，即无免疫学指标阳性。

3.从目前血糖谱看，空腹血糖及午餐前和晚餐前血糖都很高，说明基础胰岛素用量不足。睡前注射的长效胰岛素容易压住空腹血糖，但剂量小时影响其作用时间，第二天的晚餐前血糖则压不住。基础胰岛素的用量应占到全天胰岛素剂量的一半，该患者52kg，胰岛功能差，不联合口服药的情况下，全天日剂量可用到0.8u/kg/d，即40u左右，则基础胰岛素应用到20u。有时会因为怕出现空腹低血糖而不敢上调基础胰岛素，应和患者交代清楚，晚餐饮食结构和饮食量必须相对固定。同时餐时胰岛素用量偏大，因各餐后血糖多低于餐前血糖，应将各餐前胰岛素剂量减至5/6u左右。另外，还可以通过少量多餐的方法来减少血糖波动，同时经过充分的胰岛素治疗后使患者BMI达到22-23kg/m²左右，对患者的并发症，尤其是神经病变的改善是有帮助的。

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脆性糖尿病的定义及如何从临床特点诊断1型糖尿病分析

周锦帆