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伴2型糖尿病的慢性牙周炎基础治疗后失访7年病例分析

2022.2.25

慢性牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周支持组织的感染性疾病，以菌斑为始动因子，多种局部及全身危险因素共同参与其发生发展过程。糖尿病是目前已被大家熟知的牙周炎高度危险因素，同时牙周炎也可能增加糖尿病并发症发生的危险，二者相互影响，其影响机制可能包括以下方面：①糖尿病患者机体免疫状态的改变导致牙周炎的发生，加重组织损伤程度；②高血糖状态提高机体对细菌感染的敏感性；③炎症介质表达和分泌增强导致胰岛素抵抗。

临床上，糖尿病主要影响牙周炎的发生与发展进程，如血糖控制不良，牙周炎症加重，易发生牙周脓肿，早期牙槽骨破坏，牙齿松动；血糖控制良好则牙周状况往往好转。本文报告伴2型糖尿病的慢性牙周炎病例1例，基础治疗后失访7年，血糖控制差，牙周破坏迅速，对于此类患者，良好的血糖控制及定期复查是牙周治疗的关键。

1.病例报告

一般情况：患者，男，年龄32岁，于2009年2月于本院牙周科就诊，主诉：牙齿松动，牙龈出血半年。现病史：半年来患者自觉牙齿松动，牙龈出血，自行口服奥硝唑，稍缓解，病情反复发作，时有口腔异味；平均每天刷牙1次，时间不足1min。既往史：自述2型糖尿病9年，口服降糖药，空腹血糖约7.0～8.0mmol/L，无家族性糖尿病史。临床检查：口腔卫生差，烟斑明显，软垢Ⅰ～Ⅱ度，龈上牙石Ⅰ～Ⅱ度，可探及龈下牙石，牙龈暗红色，龈乳头呈球形，与牙面分离，质地松软，探诊出血（bleeding on probing，BOP）阳性，部分牙齿牙龈退缩（gingival recession，GR）约1mm，Florida牙周电子探针检查显示：探诊深度（probing depth，PD）约2～6mm，附着丧失（attachment loss，AL）约1～4mm，无溢脓，#36颊侧Ⅱ度根分叉病变，#12、#11、#22、#36、#32、#31、#41、#42、#43Ⅰ度松动，覆牙合覆盖基本正常，无龋齿，详见图1A、C。

图1 2009年初诊口腔检查结果。A：口内正面开牙合位数码照；C：Florida检查表；

血液检查：空腹血糖7.78mmol/L。X线检查：牙槽嵴顶模糊，牙槽骨水平吸收约为根长1/3，下前牙牙槽骨吸收至根中1/3，#36根分叉牙处槽骨吸收，详见图1B。诊断：伴2型糖尿病的慢性牙周炎（中度）。预后判断：中度骨吸收，口腔卫生维护尚可，#36Ⅰ度根分叉病变，Florida危险六因素分析为高风险因素（图1D），血糖控制良好的情况下，预后可/一般。

图1 B：曲面断层片；D：六因素风险评估表

治疗计划：口腔卫生宣教；严格控制血糖浓度；牙周基础治疗；牙周手术治疗；牙周维护治疗。治疗过程：菌斑控制，全口分次进行龈上洁治、龈下刮治、根面平整，菌斑显示，指导患者正确口腔维护方法，治疗期间配合使用抗生素预防感染。该患者于2009年3月基础治疗结束后，患者口腔卫生尚可，软垢Ⅰ度，牙龈红肿消退，无探诊出血，下前牙牙龈退缩约1～2mm，PD≥4mm位点11个，全口菌斑指数40%，详见图2A。此次复诊对残留深袋行二次龈下刮治和根面平整，进行牙周风险因素评估，详见图2B。

图2 2009年基础治疗后1个月口腔检查结果。A：Florida检查表；B：六因素风险评估表

基础治疗完成后患者失访7年，2016年3月再次复诊，主诉牙周疾病加重，1年前因血糖控制不佳曾住院治疗。临床检查：口腔卫生差，软垢Ⅱ度，龈上牙石Ⅰ度，可探及龈下牙石，牙龈红肿，呈暗紫色，BOP（+），探诊牙周袋，龈缘可见脓液溢出，PD约4～9mm，AL约2～10mm，牙龈退缩2～4mm，牙齿移位，牙间隙明显，#17、#26，#37、#46颊侧Ⅰ度根分叉病变，#16、#36颊侧Ⅱ度根分叉病变，#16、#14、#13、#12、#22、#37、#36、#35、#34、#33、#46松动I度，#32、#43松动Ⅱ度，#21、#31、#41、#42、#47松动Ⅲ度，详见图3A、C。血液检查：空腹血糖13.08mmol/L；X线检查：牙槽嵴顶稍模糊，牙槽骨水平吸收至根中1/3～根尖1/3，#33、#37、#47近中远中牙槽骨角形吸收，其中#21、#31、#41、#42牙槽骨吸收至根尖，#47根尖区低密度影，骨硬板消失，见图3B。预后判断：重度牙槽骨吸收，Ⅰ～Ⅱ度根分叉病变，牙松动达Ⅱ～Ⅲ度，血糖控制不良，Florida危险六因素分析为高风险因素（图3D），预后为差/可疑。治疗计划：仅进行应急处理，建议患者先控制血糖，待血糖控制后尽快进行牙周治疗。

图3 2016年复诊口腔检查结果。A：口内正面开牙合位数码照；B：曲面断层片；C：Florida检查表；D：六因素风险评估表

2.结果

根据Lang提出的牙周炎复发评估系统进行复发风险评估：BOP（+）位点＜10%，PD≥5mm牙周袋检出1个，暂无牙齿丧失，骨丧失/年龄（BL/Age）为0.5，以上均为低复发危险度；吸烟每日少于10支，为中度复发危险度，全身系统疾病糖尿病为高复发危险度，故评估为中度复发危险度，此时全身危险因素为该患者主要问题。患者2016年复诊时的牙周与2009年初次牙周治疗后牙周检查相比，牙周状况加重明显，牙龈退缩明显，牙周探诊深度普遍增加，深袋比例增加，Ⅱ-Ⅲ度松动牙数明显增加，多位点牙周脓液溢出，详见表1。牙槽骨吸收加重，风险评估为高风险度，此时全身因素及牙周因素均为高危险因素。

表1 2009年基础治疗后1个月与2016年复诊牙周状况比较