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中国台湾地区高血压管理指南摘译（二）

2021.8.27

六、血压阈值和目标值

    10余年前百万人的流行病学数据显示，血压>115/75mmHg,缺血性心脑血管事件随血压升高而增加。亚太地区队列研究（42万人）数据显示，血压由115/75mmHg起卒中和冠心病风险增加。近来，英国队列研究（125万人）显示，收缩压为90——114mmHg,舒张压为60——74mmHg时心血管疾病风险最低。但近期动脉硬化风险社区研究（ARIC）收缩压与事件相关性分析发现，收缩压为120——139mmHg与<120mmHg时，相关事件率无显著差异。因此，设定开始治疗的血压阈值很困难，确定目标血压值就更困难。2013欧洲高血压管理指南和2014美国成人高血压治疗指南均对血压目标值采取宽松化策略。但实际上，比较不同靶目标血压值的随机对照研究很少，收缩压干预研究（SPRINT）和理想血压和胆固醇目标预防高血压患者复发性卒中研究（ESH-CHL-SHOT）的结果可能会给出答案。

    J曲线

    J曲线或称U曲线现象于1979年首先提出，169例严重高血压患者，舒张压<90mmHg时心肌梗死的相对风险是舒张压为90——100mmHg时的5倍。重要脏器都有一个最低灌注压，J曲线也应该是客观存在的。所谓J点即血压低到不能维持重要脏器灌注时的数值。问题是：J点到底在哪儿？大型流行病学研究并不支持J点现象。多重危险因素干预研究（MRFIT）入选332554例患者，终末期肾病最低的风险血压值<120/80mmHg,并未发现J曲线现象。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中所有糖尿病相关大血管或小血管风险均为收缩压<120mmHg时最低，并未发现J曲线现象。亚太队列研究入选425325例患者，冠心病风险在血压<120/80mmHg时最低，也未发现J曲线现象。随机对照研究如果是前瞻性评价心血管事件，得到J曲线的也不常见。在三项单纯收缩期高血压最著名的研究（SHEP,Syst-Eur,Syst-China）中，卒中风险在治疗组显著降低，未观察到J曲线现象。事实上，SHEP研究中舒张压仅为68mmHg,而心肌梗死的风险仍然降低了33%.大多提示J曲线现象的数据来自于随机对照研究的事后分析。而事后分析主要的不足在于：①这些随机对照研究比较的是不同药物，而不是比较不同的靶目标值，因此比较不同血压值的事后分析缺乏随机性；②达到低或极低血压的样本量很小，由于这类患者数量的严重不均衡，很难从中得出结论。

    总体血压阈值和目标

    表6列出了不同临床情况下的血压靶目标值。这些血压值同样也是启动降压治疗的血压阈值，即当血压值超过阈值时应考虑治疗。新指南对于不同情况下目标值确定的依据亦作出了详细的解释，本文简述如下。

    几项大型临床研究（包括MRC,FEVER,Cardio-Sis研究）均显示收缩压<140mmHg治疗组减少了心血管事件的发生。ARIC研究中，与血压>140mmHg和<120mmHg者相比，血压为120——139mmHg者有最低的心血管事件发生率。HOT研究中最佳舒张压为82.6mmHg,但此研究中，舒张压<70mmHg也未证实有心血管事件的增多。

    糖尿病患者血压控制目标可能是高血压管理领域最具争议的问题。近1年欧美指南均提出收缩压目标值<140mmHg,舒张压目标值<80mmHg,但对于一些个体，更严格的血压控制可能更适宜，如较年轻的患者。基于荟萃分析和中国台湾地区糖尿病控制状态，新指南仍推荐血压<130/80mmHg作为糖尿病合并高血压的血压目标值，与日本高血压指南、国际糖尿病联盟2型糖尿病全球指南及加拿大高血压指南一致。

    冠心病患者降压的目的是降低血压，减少心肌缺血，预防心血管事件和死亡。并无前瞻性研究比较冠心病合并高血压时不同靶目标血压对预后的影响。三项大型随机对照研究（HOPE,EUROPA,和PEACE研究）的再分析在这方面提供了一些线索。三项研究的基线血压均在正常高值阶段，最终血压分别为136/76,132/80和129/74mmHg.一级终点降低分别为22%,20%和4%,未发现J曲线现象。CAMELOT研究的亚组分析显示，终末血压≥140/90mmHg者血管内超声显示斑块容积显著增加，而血压为120——139/80——89mmHg者无明显变化，血压<120/80mmHg者则显著减少。三项重要的荟萃分析也支持冠心病患者强化血压控制有利于减少心血管事件，即使治疗前舒张压为70——74mmHg或收缩压为110——119mmHg,降压药物依然带来卒中和冠心病事件的减少，且无J曲线现象。

    卒中后患者的降压治疗策略取决于卒中的类型和分期。急性卒中的降压治疗依然有争议。卒中后患者长期的血压控制和降压达标依然是首先需要考虑的。有三项试验入选既往卒中患者，提示强化血压控制能够减少卒中和心血管事件，但血压并未达到130mmHg.因此，新指南推荐稳定性脑血管病患者血压目标值为<140/90mmHg.

    慢性肾脏病是继发性高血压最常见的原因，高血压又会导致肾损伤，而肾小球滤过率降低和蛋白尿增加全因死亡、心血管死亡和终末期肾病的发生。既往指南均推荐慢性肾脏病的血压目标值为<130/80mmHg,而实际上少有证据支持。几项研究中严格的血压控制与血压<140/90mmHg相比并未显示更多获益。合并蛋白尿者较低的血压（<130/80mmHg）也仅带来肾脏结局事件的减少。三项血压控制与糖尿病肾病相关的大型临床研究显示，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）阻止蛋白尿的发展或延缓糖尿病肾病的进展，但这种肾脏保护作用***于血压水平，获益组患者收缩压>130mmHg.对于估算肾小球滤过率（eGFR）正常的糖尿病患者，更强化的血压控制（119/67mmHg:134/73mmHg）与显著的肾损伤有关。因此，2——4期慢性肾脏病患者目标血压值定为<140/90mmHg.尚无随机对照研究评估透析患者的血压靶目标值。一般来讲，血压目标值应个体化，基于患者心脏和神经系统状态、并发症、年龄以及其他临床情况来确定。K/DOQI指南提出，透析前和透析后的血压应分别<140/90和<130/80mmHg.新指南推荐，终末期肾病患者血压靶目标值<150/90mmHg,持续透析者血压靶目标值在透析前应<140/90mmHg,透析后应<130/80mmHg.

    SHEP、Syst-Eur及Syst-China研究显示，60岁以上单纯收缩期高血压患者，接受氯噻酮或尼群地平治疗，卒中和其他心血管事件的风险显著低于安慰剂组。但近期两项日本临床研究有不同结果。JATOS试验入选65——85岁高血压患者，两组患者最终血压分别为135.9/74.8和145.6/78.1mmHg,终点事件无显著差异。VALISH试验随机入选70——84岁单纯收缩期高血压患者，严格降压组（136.6/74.8mmHg）与中度降压组（142.0/76.5mmHg）相比并未降低心血管事件。但这两项研究入选患者年心血管事件发生率较低，与真实世界情况不符。因此，2009年日本高血压指南推荐老年人血压靶目标值为<140/90mmHg,而不是这两项研究得出的150/90mmHg.中国FEVER研究亚组分析显示，老年患者收缩压<140mmHg与145mmHg相比，心血管事件减少。80岁以上老老年荟萃分析显示，收缩压<150mmHg患者卒中、主要心血管事件及心力衰竭发生率均降低，但心血管死亡无获益，全因死亡率增加6%（无显著差异）。HYVET研究显示治疗组患者最终血压为144/78mmHg,显著低于对照组（161/84mmHg），研究因治疗组患者总死亡率显著降低而提前结束。因此，新指南推荐80岁以上老老年患者，无论其他临床情况如何，血压靶目标值<150/90mmHg;无并发症的80岁以下老年人血压目标值<140/90mmHg.

    高血压与出血性卒中风险密切相关。合并心房颤动的高血压患者，如果应用了抗凝药物，血压的控制就显得尤为重要。亚洲人对华法林敏感，与西方人相比，出血风险（尤其是颅内出血风险）较高。日本BAT研究是一项前瞻性、多中心、观察性队列研究，结果显示口服抗凝药物治疗患者预测颅内出血的血压界值为>130/81mmHg.新指南推荐，接受抗凝药物治疗的患者血压应控制为<130/80mmHg.

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中国台湾地区高血压管理指南摘译（二）

周锦帆