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儿童及青少年家族性高胆固醇血症十大要点

2021.8.24

家族性高胆固醇血症（FH）是儿童期最常见的遗传性高脂血症，也是脂质代谢疾病中最严重的一种，可导致各种危及生命的心血管疾病并发症出现。下列为儿童及青少年FH治疗管理中需要记住的10件事。[Eur Heart J 2015 May 25]

    1.FH是早发冠心病（CHD）的常见遗传因素。纯合子（HoFH）与杂合子（HeFH）FH均可降低肝脏清除体内LDL的能力。

    2.FH多由LDL受体（LDLR）基因突变引起，导致肝细胞表面受体的缺失或功能失调，进而影响LDL的分解代谢。在无冠心病的对照人群中，每217人中就有1人发生LDLR编码基因突变，其LDL-C>190 mg/dl.

    3.目前已发现1700多种LDLR基因突变（19号染色体），其中79%可能表现为高胆固醇血症。载脂蛋白B（apoB）与PCSK9编码基因缺陷分别占FH病例的5%及不足1%.5%——30%的FH表型是由未知基因突变引起的，或与不同于主要遗传疾病的多基因有关。HoFH或LDLR、apoB及PCSK9基因发生不同变异的HeFH患者的LDL-C>500 mg/dl.

    4.LDLR对LDL-C清除能力减弱，致使体循环中LDL数量增加，并在动脉壁累积，经氧化后触发炎症反应，导致血管损伤与动脉粥样硬化斑块。动脉粥样硬化进程在胎儿期已经开始。FH的脂蛋白相关额外因素可增加动脉粥样硬化与CHD风险，包括脂蛋白（a）[Lp（a）]、富含甘油三酯的脂蛋白残余物及HDL水平较低或功能紊乱。

    5.亲代患FH的儿童发生FH的可能性为50%,因此我们强调亲属筛查的重要性。即使进行了饮食干预，LDL-C ≥190 mg/dl的儿童发生遗传性FH的可能性仍然很大。若近亲有早发冠心病家族史或父母中有胆固醇水平较高者，LDL-C ≥160 mg/dl的儿童患FH的可能性也较高。若亲代为HeFH,则LDL-C ≥130 mg/dl的儿童可能为HeFH.

    6.亲代或兄弟姐妹们中存在变异的儿童或青少年应进行基因筛查。美国儿童通常在9岁——11岁间进行普遍筛查，因为选择性筛查无法有效识别存在家族史的儿童（LDL-C在FH范围内）。

    7.HeFH儿童应采取低脂且有利心脏健康的饮食结构，并在8岁——10岁时开始他汀治疗。对于8岁——10岁的儿童，理想的LDL-C是比治疗前降低50%.对于10岁以上儿童，尤其是携带额外心血管风险因素（例如Lp[a]升高）者，LDL-C目标值为<130 mg/dl.他汀治疗后，应对儿童的血脂水平、体重、生长情况、身体及性发育与肝转氨酶进行监测。

    8.不推荐使用颈动脉内膜中层厚度与冠脉钙化评分（计算机断层扫描），除非已发现其临床实用性的证据。

    9.若夫妻双方均患FH且考虑怀孕，则后代为HoFH的风险为25%,推荐女性进行孕前咨询，且应在怀孕之前3个月、妊娠期与哺乳期停用他汀。妊娠期与哺乳期高胆固醇血症管理的唯一安全用药为胆汁酸结合树脂。

    10.虽然6岁——8岁以下儿童不能使用他汀，但HoFH患者一经诊断应立即开始他汀与依折麦布治疗，尽快进行脂蛋白分离检测，这都将延迟心血管事件的发生并提高存活率。疑难病例可考虑肝移植手术。美国近期已批准口服洛美他派（微粒体甘油三酯转运蛋白抑制剂）与注射用mipomersen（反义RNA疗法）作为18岁以上与12岁以上HoFH患者的辅助治疗药物（作用于apoB）。PCSK9抑制剂能够降低LDL-C与Lp（a），为治疗带来新的希望。

    编译自：Melvyn Rubenfire. Familial Hypercholesterolemia in Children and Adolescents | Ten Points to Remember. ACC. Jun 09, 2015

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周锦帆