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浅谈O形臂导航辅助经皮椎弓根螺钉内固定的初步应用-1

2022.1.30

椎弓根螺钉内固定技术是最常用的脊柱内固定术式，可有效重建脊柱稳定性。随着微侵袭神经外科发展，经皮椎弓根螺钉内固定技术借助科技进步得到广泛推广，其具有减少手术创伤，缩短住院时间，降低术后并发症等一系列优势。北京清华长庚医院神经外科2016年7月-2017年6月尝试性开展7台O形臂辅助下经皮椎弓根螺钉内固定手术，现报告如下。

1.对象与方法

1.1临床资料

男1例，女6例；年龄48~69岁，平均（61.29±6.60）岁；平均体质指数25.62±2.84。腰椎滑脱4例，腰椎管狭窄1例，腰椎间盘突出1例，腰椎骨折1例。

1.2影像学资料

病人术前均行X-线、CT和MRI平扫检查；术中行O形臂正侧位及三维扫描；术后及随访时行X-线、CT或MRI检查，观察内置物情况和术后恢复情况。

1.3手术方式及置钉准确性评估

病人全麻后，俯卧位于Jackson多用途透视脊柱床，并行神经电生理检测。合并椎间盘突出及椎管狭窄者常规后正中入路通道下显微减压。术者将参考架置于需要内固定椎体邻近节段的棘突或髂骨翼上。确定参考架固定牢靠后，由2块中单覆盖于手术区域。操作技师连接美国美敦力公司的O形臂术中影像系统和Stealth Station手术导航系统并将手术器械注册识别后，利用O形臂二维透视模式确定手术区域后行三维扫描并自动导入导航系统工作站。导航棒注册并验证准确度后，穿刺针在导航辅助下寻找最佳置钉轨道。

切开2 cm长皮肤、皮下、筋膜及肌层，确定进钉点及钉道后置入穿刺针，克氏针置入后退出穿刺针。再次行O形臂扫描，确定克氏针位置是否准确。皮肤扩张套管沿克氏针扩开皮肤和肌肉层，导航辅助下攻丝，经皮椎弓根螺钉置入椎体后行O形臂三维扫描，并按照Gertzbein-Robbins分级评估置钉的准确性：A级：螺钉未穿破骨皮质；B级：螺钉穿破骨皮质≤2mm；C级：螺钉穿破骨皮质≤4mm；D级：螺钉穿破骨皮质≤6mm；E级：螺钉穿破骨皮质＞6mm。A~B级为临床可接受的置钉位置，C~E级为置钉位置不佳的螺钉。置钉位置满意后测量螺钉间距后选择连接杆经皮置入螺钉内，锁死螺帽。选择性O形臂扫描确认螺钉及连接杆位置。缝合手术切口。

1.4数据收集

收集病人治疗及置入螺钉的精准性等相关数据，如置钉数目及区域、平均内固定时间、术中出血量、术后住院时间、射线量、Gertzbein-Robbins分级和关节突关节破坏率等。

2.结果

2.1治疗结果

平均置钉的手术时间（98.71±27.52）min；平均出血量（228.57±219.58）ml；平均术后住院时间（18.29±10.36）d；平均术中扫描（3.71±0.49）次，射线量为（10.56±4.85）mSv，每次扫描平均（2.80±1.09）mSv。所有病人平均随访（8.29±2.43）个月，均恢复良好，随访期间无钉棒置入后的相关并发症。

2.2置钉结果

导航下经皮共置入29枚螺钉，其中T12置入4枚螺钉，L1置入1枚，L2置入6枚，L3置入8枚，L4置入8枚，L5置入2枚。置入螺钉按Gertzbein-Robbins分级A级23枚（79.31%），B级4枚（13.79%），C级1枚（3.45%），E级1枚（3.45%），不良置钉发生率（C~E级）为6.90%（2/29）。6枚螺钉穿破皮质骨（B~E级），穿透率为20.69%，其中位于椎弓根外侧3枚（10.35%），位于头侧2枚（6.90%），位于内侧1枚（3.45%）。共置入29枚克氏针，其中1枚（3.45%）突破椎体前缘；包含克氏针置入失误的不良置钉率为10.35%（3/29）。手术中无关节突关节受到破坏。术后左下肢新发疼痛1例，下地后加重且保守治疗无效，再次手术调整螺钉位置后症状消失。

图1 O形臂导航辅助经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎压缩性骨折。1A~1B术前平片及腰椎MRI平扫；1C O形臂导航辅助经皮椎弓根螺钉内固定治疗的器械；1D导航辅助下穿刺针准备钉道并放置克氏针；1E置入全部克氏针；1F扩皮和攻丝后置入螺钉；1G O形臂扫描评估螺钉置入的准确性；1H测量螺钉间距后选择连接杆，经皮置入螺钉内并锁死螺帽；1I~1J术后复查平片及腰骶椎CT

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周锦帆