复杂性左束支分支阻滞的心电图诊断（二）
3. LAH干扰心肌梗死的诊断
众知，LBBB可掩盖心肌梗死图形而造成诊断困难，而分支阻滞亦可干扰心肌梗死的诊断，则尚未引起充分注意。左束支的前分支主要由左前降支的间隔支供血，偶亦可尤其近端部位供血。
由于上述血管亦向右束支供血，故急性前壁或前间隔心肌梗死时常发生RBBB、LAH（发生率为7%——15%）或两个分支同时阻滞。值得指出的是，分支阻滞可掩盖局限性心肌坏死的心电图表现。
（1）LAH掩盖下壁心肌梗死（图4、5）：典型LAH时，因激动沿左束支的左后分支传导，使左室下壁先激动，故在下壁导联出现小R波，如该部心肌坏死则使R波消失；反之，如此部位心肌未坏死，则R波仍存在，此时下壁心肌梗死图形可被掩盖（图5）；LAH引起的继发性复极改变，可在下壁产生正向T波，从而进一步掩盖下壁心肌梗死典型改变。
警示：LAH时若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波呈负向，则高度提示同时存在隐匿性下壁心肌梗死或缺血！此时心向量检查可确诊LAH合并下壁心肌梗死。图5下方示额面起始25ms向量由右下方转为指向右方，并呈顺钟向运行，余QRS环因LAH而呈逆钟向运行。
此外，某些LAH合并下壁心肌梗死病例（图6），可出现①下壁导联低电压；②RⅡ<RⅢ；③R波有错折；④Ⅱ导联呈qR型。
（2）LAH掩盖前壁心肌梗死：前壁心肌梗死合并LAH时，如胸导联在常规记录部位的下一肋间描记，可记录到小R波，而使Q波隐匿。此外，粗壮患者心脏呈横位时，LAH亦可使前壁心肌梗死的Q波隐匿不见。
（3）广泛性下侧壁心肌梗死酷似LAH:前文强调，额面QRS环呈逆钟向运行是鉴别LAH抑或其他原因引起电轴左倾的主要根据。图6为1例下壁伴前侧壁心肌梗死患者的ECG与VCG.AQRS向左上偏移（-60°），除下壁导联无明显R波（因广泛性下壁坏死）与Ⅰ导联呈Qr型外，心电图表面上酷似LAH,但额面VCG显示，初始向量指向上方（下壁坏死）与右侧（侧壁坏死），继之呈宽大开放性顺钟向环，终末向量向左上移位，显然不符合LAH诊断。
本例Ⅱ导联呈Qr型而非QS型，提示QRS终末向量呈顺钟向运行，故投影于Ⅱ导联正侧。Ⅱ导联呈QS型而非Qr型，应疑为LAH,但本例额面QRS向量环呈顺钟向运行，故可明确排除LAH.
（4）LAH掩盖RBBB诊断：LAH可使RBBB的Ⅰ、aVL导联甚或V5、V6导联S波消失，此时心电图可误诊为LBBB.
图7显示一例间歇性LAH伴持久性RBBB患者的心电图。注意呈现LAH的心搏掩盖了右胸导联的典型RBBB图形。图7A每一导联中第1个心搏兼有LAH与RBBB,而第2个心搏仅显示RBBB.值得指出的是，LAH不仅掩盖RBBB且亦掩盖了左胸导联左室肥厚图形。此外，LAH的继发性T波改变使下壁导联与V3唱V6导联的倒置T波逆转；图7B中，仅最初2个与最后2个心搏呈LAH.无LAH时，显现出RBBB图形；图7C显示心前区标测揭示了RBBB.该患者1年后出现阵发性房室阻滞并阿-斯综合征，而需置入永久性起搏器。
（三）LAH与临床联系
1.
LAH的病因：①左前分支为左室结构，故主要累及左室流出道、室间隔前半部与前侧壁的疾病均可发生LAH;②高血压、心肌病、轻症心肌炎、主动脉瓣病、Lev病与Lenegre病与室缺自发性或手术闭合后均可并发LAH.LAH常先于RBBB,随后再累及左后分支，最终导致完全性房室阻滞。中年人发生分支阻滞无其他病因可解释时，应疑及遗传性Lenegre病；而Lev病为老年人心脏左侧纤维支架硬化所致，最终亦可发展为完全性房室阻滞。
2.LAH的发病率：医院内心脏专科资料显示，高血压与冠心病为LAH的两大主要病因；但表面健康人群流行病学随访研究显示，心脏无结构异常的孤立性LAH为一良性表现。
有两篇报道显示急性心肌梗死伴或不伴LAH者的预后并无差异，但最近Biagini报道1187例可疑冠心病患者随访6年显示，伴LAH（159例）者心脏性死亡危险性增高（P=0.004）。
二、左后分支阻滞
在整个传导束中，左后分支最不易受到损伤，此与其结构短粗且位于左室流入道，故较少湍流冲击且有双重血供有关。
（一）LPH的诊断（图8）
单纯性LPH诊断标准：
1. QRS额面电轴≥100°。
2. 标准导联呈SⅠQⅢ图形。
3. QRS波<110ms.
4. Ⅰ、aVL导联呈rS型。
5. 下壁导联呈qR型。
（二）诊断误区
LPH掩盖心肌梗死诊断：下壁心肌梗死或暂时性缺血，如合并LPH,则在初始向量几个毫秒后QRS向量即指向右下，此时可掩盖下壁心肌梗死表现。
（三）临床意义
LPH十分少见，且几乎均与RBBB同时发生。急性心肌梗死合并LPH+RBBB,使死亡率显著增加。上述患者亦极易发展为完全性房室阻滞（42%），且该类患者多死于泵衰竭。必须强调，RBBB合并LPH患者，不论其病因为何，一旦诊断应立即置入人工起搏器。
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