妊娠期及产褥期下肢深静脉血栓形成临床资料分析-2
3 讨 论
妊娠及产褥期 VTE 是发达国家孕产妇死亡的 主要原因之一，占孕产妇死亡的9．3% ～13．9%［2， 6］ 。 妊娠相关 VTE 与非孕期女性患者 VTE 的疾病特征 不同:( 1) 孕期 VTE 的症状不典型，大多数 DVT 或 PE 的可疑症状，如下肢肿胀或疼痛，心动过速或呼 吸困难与孕期的生理变化相似，为准确诊断 VTE 带 来困难;( 2) 非孕期女性 DVT 多由远端静脉血栓发 展而来，妊娠期 DVT 更易发生于左下肢，多为孤立 髂静脉/股静脉血栓［7］，可能与妊娠时左髂总静脉受 增大子宫和右髂总动脉压迫导致左下肢静脉血流淤 滞更加明显有关，有学者将此现象称为May-Thurnerlike 综合征;( 3) 产前多发 DVT，产褥期 PE 多见［8］， 剖宫产是产后 VTE 的高危因素，与 PE 发生密切相 关［9］。 随着临床医师对 VTE 警惕性的提高以及静脉 加压超声诊断技术的发展，静脉血栓的诊断率不断 提高。目前静脉加压超声是诊断静脉血栓的基本方 法，其敏感度为 94．1%，特异度 99．5%［10］。本资料中 患者静脉血栓的诊断及随访均使用彩色多普勒超声 行静脉加压超声检查，发现妊娠期下肢深静脉血栓 发生于髂外静脉、股静脉和小腿肌间静脉;产褥期下 肢深静脉血栓多发于小腿肌间静脉和胫后静脉，未 见有 PE 发生。 根据英国皇家妇产科协会( ＲCOG) 2015 年发布 的指南( No．37a)［5］分析本资料中 10 例患者的下肢 静脉血栓形成因素发现: 剖宫产( 择期或急诊) 、高 龄、 BMI 过高、长期卧床、辅助生殖技术这5 个风险 因素发生率高。ＲCOG 推荐对所有孕妇在初次产前 检查时行血栓风险评估，并建议如产前评估总分≥4 分，则在孕早期即开始预防血栓治疗;产前评估总分 为3 分，则从孕 28 周即开始预防血栓治疗; 产后评 估总分≥2 分，则予以预防血栓治疗至少10 天。本 资料中妊娠期 DVT 患者病例 3 经体外受精-胚胎移 植受孕，为双胎妊娠，术后发生 OHSS，并长期卧床保 胎，患者否认孕前静脉血栓病史，在孕 5 周 3 天时患 者因右下肢肿胀疼痛就诊，根据 2015ＲCOG( No．37a) 指南， OHSS 仅在孕早期作为瞬时危险因子加入 该患者血栓风险评估，此时血栓风险评分为 7 分，为 妊娠期 DVT 高危人群，行下肢静脉彩超检查确诊为 右下肢肌间静脉血栓，立即给予低分子肝素抗凝治 疗。孕 34 周 2 天入院待产时行双下肢彩超未提示 下肢血栓形成，再次行血栓风险评估为 7 分，此次评 估危险因子除去孕早期 OHSS，但加入孕早期 DVT 病史;该患者最终在孕34 周 5 天以择期剖宫产终止 妊娠，为早产，术后血栓风险评估为9 分，亦属血栓 高危人群，于术后给予低分子肝素抗凝治疗10 天， 产后复查下肢静脉彩超未提示血栓形成。由此病例 可见在妊娠期及产褥期多次进行血栓风险评估可尽 早发现 DVT，及时进行抗凝治疗并密切观察治疗效 果，能获得良好预后。 目前 D-二聚体用于妊娠期诊断静脉血栓中的 作用存在很大争议。2014 年欧洲心脏病协会( ECS) 指南推荐以 D-二聚体水平正常来排除肺栓塞，而美 国胸科医师协会指南则不推荐对妊娠妇女行 D-二 聚体检查［11］。本研究结果显示，妊娠期及产褥期 DVT 患者的 D-二聚体表达升高。 本资料中有 6 例患者为孤立性小腿肌间静脉血 栓， 1 例为左侧腘窝浅静脉合并同侧多支小腿肌间 静脉血栓形成，肌间静脉血栓( 7/10) 为妊娠期及产 褥期 DVT 的主要类型。外周深静脉血栓包括小腿 肌间静脉血栓( calf muscle vein thrombosis， CMVT) 和 小腿深静脉血栓( deep calf vein thrombosis， DCVT) 。 CMVT 与 DCVT 近期预后无差别，远期发生 VTE 复 发的危险程度也无差别［12－13］。CMVT 与 DCVT 的临 床表现不同， CMVT 局部疼痛较 DCVT 明显，但下肢 水肿症状不如 DCVT 明显［12］。Wang 等［14］发现， CMVT 的症状与近端深静脉血栓相似。CMVT 与 PE 的关系在各文献中报道不一致，但研究者仍认为孤 立性 CMVT 有发展为 PE 的可能［15］。Meta 分析提 示，抗凝治疗对 CMVT 患者的预后有影响( ＲＲ = 0．33， 95%CI 为 0．20～0．54， P＜0．01) ，抗凝治疗后血 栓完全再通率增加，但差异无统计学意义( ＲＲ = 1．96， 95%CI 1．01～3．80， P = 0．05)［16］。本研究中所 有患者在经抗凝治疗和弹力袜治疗后复查下肢静脉 彩色多普勒超声提示血栓消失，但没有继续随访血 栓的远期影响，如血栓栓塞复发、血栓栓塞后遗症 等。既往对于肌间静脉血栓的形成、发生发展规律及治疗方法的文献报道少见，血栓性疾病的诊疗指 南中未有提及，目前未见妊娠相关肌间静脉血栓的 报道，本研究资料提示肌间静脉血栓在妊娠及产褥 期均能发生，经抗凝治疗后结局良好，因病例数极 少，结论仍需大样本量的临床研究证实。 低分子肝素不通过胎盘，适用于妊娠期或产褥 期的静脉血栓患者，且不会增大产妇出血风险［17］， 本资料中孕期使用低分子肝素抗凝治疗患者术中出 血量与未使用者相比无明显增多。对于妊娠期静脉 血栓形成的患者，一旦开始使用低分子肝素治疗，应 持续使用至产后6 周，总疗程不少于 3 个月［18］。无 论是阴道分娩还是剖宫产，需要在终止妊娠前 24h 停用低分子肝素，预防剂量的低分子肝素在拔除硬 膜外导管后至少 4h，治疗剂量的低分子肝素则在拔 出硬膜外导管后至少12h 才能开始使用［19］。
综上所述，妊娠期及产褥期具有下肢 DVT 形成 的高危因素，尤其下肢肌间静脉血栓发生比例高，应 在妊娠各阶段对孕产妇多次进行 DVT 形成风险评 估，尽早给予低分子肝素抗凝治疗，安全有效，且预 后良好。DVT 形成风险评估适于在临床广泛开展。
图表略。参考文献略。
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