多普勒彩色超声在下肢深静脉血栓诊疗中的运用
1下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）
是指血流在下肢深静脉内不正常的凝结，属于静脉回流障碍性疾病[1]。在西方国家，下肢深静脉血栓的年发病率约为1‰[2]。在我国DVT的发病率有逐步上升的趋势。DVT的严重后果和复发常见于未能及时正确诊断而延误治疗的患者。因此，DVT的早期正确诊断与治疗尤其重要。
2下肢深静脉血栓（DVT）
是发生于人体四肢深静脉内的病变，血液因某些不良因素的影响而发生凝固，阻塞血管导致血液回流障碍，引起相应的临床症状。临床上，下肢深静脉血栓发生率要比上肢多见[3]。
2.1 DVT发生的病因血栓形成的病理条件：血管内皮细胞的损伤、血流状态的改变、血流凝固性增高[4]。临床主要病因：①导致静脉炎的各种原因，如局部感染、静脉内插管、静脉推注、肢体外伤；②静脉血流缓滞，如大手术卧床、充血性心力衰竭、下肢静脉曲张；③血凝状态增高，如外伤、烧伤、分娩或严重脱水造成血液浓缩等[5]。人体解剖结构也可能成为DVT发生的原因：正常人在L4、L5椎体处，由腹主动脉分出的右髂总动脉走行于左髂总静脉上，两者紧密相接，前者跨越后者交叉而过，使左髂总静脉受压，是左侧下肢深静脉血栓发病率多于右侧的原因之一[6]，相关研究显示，左侧占70.27％，右侧占18.92％[7]。
2.2 DVT的临床表现和预后DVT临床表现主要为下肢肿胀、增粗、疼痛、浅静脉曲张、皮肤色素沉着,约半数以上患者无明显症状,临床表现缺乏特异性[8]。DVT的预后各不相同,有的可以完全治愈而无任何后遗症,也有的后果严重,急性期血栓脱落可引起致命性肺栓塞,晚期常遗留致残性静脉血栓后综合征[9]。
2.3 DVT治疗的最佳时间是6~8h，>8h后，由于血栓机化，溶栓疗效并不十分满意，血栓形成>3d，应采用手术取栓。研究认为早期诊断与否对于临床制定及时、有效的治疗方案有着相当重要的意义[10]。DVT的术后复发率很高，所以术后采用包括抬高患肢，适当活动患肢促进血液回流和采用药物解除高凝状态等预防复发措施十分重要[3]。
2.4目前DVT的诊断方法主要有超声检查、加压超声、多普勒超声、多普勒彩色超声、静脉造影、CT和MRI，放射性核素检查等[11]。
静脉造影术是诊断DVT的金标准方法，但这是一项侵入性技术，禁用于孕妇、碘过敏或肾功能不全者，操作有创伤且程序复杂，患者不易耐受[7]。有研究表明：静脉造影术本身可能导致下肢静脉栓塞或肺栓塞[12]。
超声诊断下肢深静脉血栓准确、无创，可重复，对急、慢性血栓的声像图具有特征性，为临床治疗方案的选择提供了依据，具有重要的临床价值[7]。多普勒彩色超声可显示下肢深静脉管壁、管腔及血流速度，判断血栓是否形成，以及血栓发生的部位和范围，是确诊下肢DVT的首选方法[13]。
3多普勒彩色超声诊断下肢深静脉血栓
超声探测能逐段检查血管，观察管腔内回声变化及有无血流充盈。由于下肢静脉解剖的复杂性，要求操作医生熟练掌握超声显像仪的操作，选择最佳显示血管、血栓、血流信号的条件，熟悉下肢解剖，在较短时间内准确地判断血栓的性质、血栓形成的部位和阻塞程度，以及有无静脉反流[7]。
研究表明，多普勒彩色超声诊断下肢深静脉血栓，常规使用7.5MHz、10.0MHz的探头，该探头能清楚显示静脉壁的结构。在急、慢性血栓所占据地静脉壁声像图有明显地区别，血栓再通时管壁明显不规则增厚，结构层次模糊，加压时部分被压瘪。在探测血栓的方法上，用探头纵、横加压法是确定下肢深静脉血栓的首选方法。文献报道多普勒彩色超声诊断近端下肢深静脉血栓的敏感性超过95％，特异性超过98％，小腿肌肉静脉丛血栓的准确率可达73％[14，15]。下肢远端加压法，乏氏运动均能显示出血栓远端的管腔及血流信号，在完全栓塞的病例表现为静脉增宽，无血流信号，不完全栓塞的病例表现为静脉增宽不明显，可见血流信号。
正常下肢深静脉血管特点为管壁薄而光滑，管腔内血流无回声，彩超血流充盈好，连续性好，探头挤压管腔闭合，从近心端至远心端血管逐渐变细，有时能动态观测到管腔内"云雾状"回声随血流动，为红细胞散射所致。
当管腔内出现血栓时，依病程可有不同表现。急性血栓：1~2w内，为新鲜血栓，声像图血管内充填实性低回声，加压管腔不能被压瘪，血栓段静脉充盈无血流信号，要避免挤压患肢，防止血栓脱落。亚急性血栓：数周后血栓开始溶解吸收，管腔内实性回声增强，管腔内已有血流通过，血栓处静脉管腔也不能被压瘪，血流部分恢复。慢性血栓：数月至数年，血栓纤维化、机化，不能自行溶解，管腔内回声呈"索"状，管腔明显小于正常，血流异常，侧支静脉循环形成。相对应的DVT显像特点为：①完全性阻塞：血管壁：均匀，搏动消失，探头加压后，管腔不能被压瘪，脉冲和彩色多普勒在病变处不能探及血流信号。挤压远端肢体后，血流不增加，管腔增宽，腔内充满实性低回声。②部分阻塞：管壁：均匀规整，腔内见不均匀低回声，内膜：粗糙。彩色多普勒病变区血流变细，血流充盈缺损，脉冲多普勒可探及血流信号，但频谱异常，挤压远端肢体彩色血流信号稍增强。探头加压管腔不能被完全压瘪。乏氏运动试验血流信号改变不明显。③再通性超声显像：管内膜粗糙，回声增强，管腔变小，内呈不均匀中、强回声，由于血管纤维化，声像图难以显示静脉的结构，探头不能将血管压瘪，彩色多普勒检查其内可见片状及细束状血流信号，有侧支循环静脉形成。
经陈新燕等的相关研究，在超声检查下肢静脉病变中，有以下经验体会：①注意仪器调节，探查深度、角度和多普勒增益要适当；②熟悉下肢静脉的解剖行走，由近侧向远侧肢体探查，常规进行患侧与健侧对比；③检查时用力要适当，用力过度或操作不当容易引起新鲜血栓脱落造成肺栓塞等危险；④由于水肿、肥胖、局部血肿或制动等原因部分小腿静脉如胫、腓静脉血栓不易显示，二维加高灵敏度的彩色血流显像有助于小腿静脉血栓的显示。这与徐利群[16]研究认为多普勒彩色超声可用于检测较难扫查患者小腿静脉栓塞，可以了解小腿静脉血栓的超声特点相一致。
由于下肢血管解剖复杂性，在慢性血栓的静脉周围形成侧支循环的静脉管径粗大，管壁增厚，血流速度缓慢，干扰了对血栓所在静脉的探测。分析原因，应当重视深静脉与动脉伴行，追踪侧支循环静脉的起始段、走行方向，以防漏诊[7]。
小腿深部静脉血栓，由于位置较深，静脉细小，流速较低，造成假象血栓形成，进一步行X线造影检查未发现血栓，故对于小腿深静脉血栓，临床体征与超声检查不相符合时，可行静脉造影检查[17]。相关研究表明超声声像图改善晚于临床症状的改善，该现象可能因为经过治疗血栓变软，炎症消退，侧支循环建立及交通支开放，使临床症状得到改善，但血栓的真正溶解和消退的时间要长于症状的改善，所以临床症状好转后，要根据超声标准判定治疗效果[18]。多普勒彩色超声可对溶栓、抗凝等治疗后的疗效进行有效的评估。
4结论
多普勒彩色超声操作简单、无创，可以早期发现、准确诊断急、慢性血栓形成，可实时动态观察血栓，并可了解管腔再通及侧支循环状况，可作为下肢DVT的首选检查方法，相关文献报告，多普勒彩色超声可以较早发现患者是否有下肢静脉血栓的形成，同时能够较及时、准确地判断出患者发生血栓的范围和部位，以及血流的情况，其准确率可达到92．31％[19,20]。在诊断下肢深静脉血栓和随访疗效中几乎替代下肢血管造影，发挥着不可或缺的巨大作用。
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