孕妇硬脊膜穿破后颅内静脉血栓形成病例分析
近年来，妊娠及产褥期静脉血栓形成性疾病，尤其是深静脉血栓疾病已经引起了重视，但对颅内静脉血栓形成尚缺乏关注。研究表明，颅内静脉血栓形成是危及妊娠和产褥期女性生命的严重并发症。颅内静脉血栓形成的临床症状复杂多样，不具备特异性，易被误诊，尤其是硬脊膜穿破后头痛（post dural puncture headache，PDPH）的患者。我院遇到2例产褥期PDPH合并颅内静脉血栓形成的患者，现报道如下。
例1 患者，女，29岁，因“妊娠40+2周，羊水偏少”入院。孕期规律产检，未见异常。既往史：枕部外伤致局部血肿，自行缓解。血常规：WBC17.62×109/L，Hb142g/L，Plt159×109/L，中性粒细胞89.7%；凝血功能：PT9.2s，APTT26.6s，INR0.91，其他均无异常。子宫颈口开大1 cm要求分娩镇痛。入分娩室后，开放外周静脉，输注复方乳酸钠，连续监测ECG、HR和SpO2，间断测量BP。取左侧卧位在L3~4椎间隙进行硬膜外穿刺，意外穿破硬脊膜，更改L2~3椎间隙进行硬膜外穿刺，头向置入硬膜外导管3 cm。
仔细回抽确认无血液和脑脊液后，硬膜外腔注入0.1%罗哌卡因和舒芬太尼0.5μg/ml混合液10ml。30min后将镇痛泵连接至硬膜外导管行自控镇痛，药物配方为0.08%罗哌卡因和舒芬太尼0.4μg/ml混合液100ml，自控量6ml，锁定时间15min，无背景剂量。后因“宫内感染、胎儿窘迫”行剖宫产术，患者诉分娩镇痛效果不佳，L2~3椎间隙再次穿刺行腰-硬联合麻醉，给予0.5%罗哌卡因3ml腰麻，硬膜外追加2%利多卡因4ml。术后采用一次性硬膜外镇痛泵，药物配方0.1%罗哌卡因150ml，背景输注剂量5ml/h。术后第2天患者出现左侧肢体麻木伴头痛，头痛以枕、顶及颈部为著，平卧减轻，麻醉医师会诊后考虑PDPH，建议平卧并补液。
术后第4天头痛缓解后出院。术后第6天出现阵发性左上肢抖动，无抽搐及意识丧失，共2次，每次约1~2min，自行缓解。术后第7天凌晨出现左下肢抽搐，约20s，无意识障碍；晚19∶20出现左侧上下肢抽搐，伴双眼上翻、口角歪斜、流涎、呼之不应。患者自诉无意识障碍，可听到周围声音，无牙关紧闭、口吐白沫及大小便失禁，约2~3min后缓解，但全身乏力伴头痛、头晕。遂入我院神经内科，急查血常规：WBC12.02×109/L。头颅CT未见明显异常。MRV提示右侧横窦及乙状窦血栓形成（图1）。给予甘露醇静滴降低颅内压，左乙拉西坦口服控制癫痫，同时低分子肝素皮下注射及华法林口服抗凝治疗。溴隐亭口服回奶。患者入院21d后出院，电话随访患者已愈。
图1 右侧横窦及乙状窦血栓形成。注：A，右侧横窦血栓；B，右侧乙状窦血栓
例2患者，女，35岁，因“孕39+5周，高龄初产、初产头浮”入院。既往史：因原发不孕行宫腹腔镜联合手术。血常规：WBC7.46×109/L，Hb132g/L，Plt154×109/L，中性粒细胞68.2%；凝血功能：PT10.0s，APTT26.2s，INR0.99；其他均无异常。患者因高龄初产拟在腰-硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。入手术室后，开放外周静脉并输注复方乳酸钠，连续监测ECG、HR和SpO2，间断测量BP。取右侧卧位L3~4椎间隙进行硬膜外穿刺，意外穿破硬脊膜，更改L2~3椎间隙进行硬膜外穿刺，置入腰麻针，回抽无血液，脑脊液通畅，遂注入0.5%罗哌卡因3ml，硬膜外导管向头侧置入3 cm。硬膜外追加2%利多卡因4ml。
术后采用一次性硬膜外镇痛泵，药物配方为0.1%罗哌卡因150ml，背景剂量5ml/h。为预防术后PDPH的发生，嘱患者卧床48h，加强下肢运动，避免下肢血栓形成。术后第3天患者下地活动出现头晕，一过性全头痛。此后头晕症状逐渐减轻。术后第8天下午出现体温升高伴轻微头痛，傍晚出现右侧下肢抽搐1次，2min后缓解。术后第9天出现抽搐，牙关紧闭、口吐白沫，面色灰白，1min缓解。立即予以侧卧位，低流量吸氧，持续心电监护。急查凝血功能显示D-D3.26mg/L。头颅CT提示左侧额顶叶出血（图2）。MR平扫提示左侧顶枕叶新近梗死伴出血，考虑静脉性梗死可能性大。MRV平扫提示左侧横窦及乙状窦血栓形成（图3）。遂予以甘露醇静滴降低颅内压，左乙拉西坦口服控制癫痫，同时低分子肝素及华法林抗凝治疗。溴隐亭口服回奶。患者入院43d后出院，电话随访未再发作癫痫。
图2 左侧额顶叶出血。注：A，左侧额叶出血；B，左侧顶叶生血
图3 左侧横窦及乙状窦血栓形成。注：A，左侧横窦血栓；B，左侧乙状窦血栓
讨论
颅内静脉血栓（cerebral venous thrombosis，CVT）是指因高凝状态或感染等引起的血管内皮损伤导致的静脉内血栓形成，以颅内高压和神经功能障碍为主要表现的血管病变，主要发生在产褥期。CVT是妊娠及产褥期罕见而严重的并发症，国外统计发病率为1~4.5/10000，而我国妊娠期CVT发生率尚无具体统计数字，北京天坛医院10年收治46例（41例治愈，5例症状改善），而北京宣武医院4年收治15例（13例痊愈，2例死亡）。CVT多为急性起病，以头痛、头晕、呕吐等为首发症状，继而迅速出现神经功能障碍或癫痫发作等。CVT早期症状与PDPH相似，易被误诊。
CVT诊断：（1）临床表现：颅内高压症状及神经系统障碍，但临床表现不具备特异性。（2）辅助检查：MRV可以明确诊断。两例患者先出现典型的颅内高压症状，随后出现癫痫发作，MRV确诊颅内静脉血栓形成。CVT是孕产妇较少见的危重并发症，文献报道可以致死，因此一旦确诊应立即治疗，包括对症治疗、抗凝治疗及溶栓治疗。对症治疗：甘露醇脱水降低颅内压，口服左乙拉西坦控制癫痫，抗生素控制感染等；抗凝治疗：皮下注射低分子肝素和口服华法林；溶栓治疗：溶栓越早预后越好，但要考虑产科特殊情况。本文2例产妇在硬脊膜穿破后出现PDPH，经过平卧及补液治疗后缓解，而后再次出现头痛、头晕等症状，伴随肢体不自主抽动继而发作癫痫。国外有文献报道，患者发生PDPH后接受平卧、补液等治疗，症状缓解后再次出现头痛、神经功能障碍等，影像学检查确诊为CVT。CVT危险因素主要包括产妇的高凝状态、妊娠高血压综合征（子痫前期、子痫）和感染等。
此2例患者发生CVT可能与以下因素相关：（1）自身高凝状态；（2）病例1患者存在宫内感染，病例2患者产后体温升高，不除外感染因素；（3）出现PDPH后平卧休息时间长，增加血栓形成的风险。本文2例产妇带来的警示：首先，麻醉医师在操作过程中要谨慎，降低硬脊膜穿破的几率。第二，产妇出现硬脊膜穿破后头痛后绝对卧床可能并无益处，因其本身就是高凝状态，卧床时间长可能增加血栓形成的风险。第三，患者硬脊膜穿破后头痛症状缓解后再现类似症状时应考虑可能伴发其他疾病，应尽快进行影像学检查明确诊断，避免延误病情，降低病死率。
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