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镜像疗法同步双侧运动训练治疗颅脑损伤后上肢复杂...-3

2022.1.06

1.7　镜像疗法同步双侧运动训练治疗结果

治疗2周和4周后，患侧上肢疼痛明显减轻，肩部和手部R-VAS和P-VAS评分明显下降；随访1个月后，除肩部P-VAS评分略有升高以外，其他VAS评分无变化（表1）。治疗2周和4周后，患侧手肿胀程度评分明显下降，偏瘫侧上肢关节活动度和运动功能均明显改善；随访1个月后，上述指标均持续改善（表1）。

红外热像仪测量结果显示，治疗前双侧手掌部温度差为0.93℃，双侧肩部温度差为0.78℃（图2A）；治疗4周后双侧手掌部温度差为0.37℃，双侧肩部温度差为0.42℃（图2B）。

2.讨论

CRPSⅠ以疼痛为主要症状，治疗目的多以缓解疼痛为主。目前，药物治疗和交感神经阻滞术仍是主要的治疗手段，虽然对CRPSⅠ的症状有一定的改善作用，但是长期药物治疗的高额费用和耐药性以及交感神经阻滞术的侵入性创伤和引发感染的可能性，限制了临床应用，因此亟待寻找新的有效治疗手段。镜像疗法通过镜面映射出健侧肢体的动作，不断地进行视觉反馈，刺激脑部相关功能。

镜像疗法因其操作简便和费用低廉而得到了广泛的应用。2003年，MCCABE等应用对照试验，首次报道了镜像疗法对早期CRPSⅠ有明显的镇痛作用，对中期CRPSⅠ的痉挛和疼痛也有显著的改善作用，初步证实镜像疗法对改善CRPSⅠ的疼痛症状显示出良好的疗效。此后，许多研究均证实镜像疗法不仅可以缓解疼痛，还可以改善患肢的运动功能。镜像疗法治疗CRPSⅠ的具体机制尚不明确，目前推测主要涉及以下3种机制。

（1）通过镜像视觉反馈激活大脑中的镜像神经元。镜像神经元是一类能够映射出他人动作、情感和意图的特殊神经元，影像学已证实镜像神经元存在于大脑的特定区域。镜像疗法通过视觉反馈增强大脑中特定区域的活动，继而激活潜伏的神经通路，形成新的突触链接，使病灶区缺损的功能得到代偿，或者使运动皮质的功能得到重塑或重组，最终改善患侧肢体的运动功能。

（2）有研究指出，CRPS的疼痛症状与观察-执行匹配机制失调有关。镜像疗法通过视觉反馈将镜像中健侧肢体的动作传入大脑，刺激和增强患侧脑部皮质运动区的兴奋性，纠正视觉反馈与运动执行之间的失调，促进相应脑功能的重组和重塑，进而达到缓解疼痛的目的。

（3）也有研究指出，镜像疗法提高了患者的主动参与意识，转移了患者的注意力，从而减轻了患者的疼痛感受。双侧运动训练通过双侧肢体的同步运动促进受损肢体的功能恢复。瘫痪侧与非瘫痪侧肢体进行同步运动可以有效地促进轴索的重新连接，改善偏瘫侧肢体的功能。如果仅单侧肢体进行运动时，同侧大脑半球会受到抑制；而在执行对称的双侧运动任务时，双侧大脑半球均被激活，从而促进偏瘫肢体功能的恢。

HAN等发现，双侧运动训练改善卒中患者运动功能的效果明显优于单侧患肢运动。王强等也发现，双侧运动训练能够显著提高卒中恢复期偏瘫患者的上肢运动功能和日常生活活动能力。有研究指出，上肢双侧运动训练不仅可以提高手的运动功能，还可以提高手的协调性和触觉分辨率。镜像疗法和双侧运动训练均可改善患肢的运动功能。镜像疗法同步双侧运动训练将运动执行与运动观察相结合，有助于患者重建运动，恢复肢体功能，通过改善运动功能以减轻CRPSⅠ的症状。此外，有学者认为CRPS的疼痛症状可能与观察-执行匹配机制失调有关。

本例患者在患病早期，其患肢处于软瘫期，不能活动或因疼痛而不敢活动，如果仅接受镜像疗法，可能会使患侧手的运动执行与视觉反馈之间的信息传递出现错误或不同步；而镜像疗法和双侧运动训练可以弥补这方面的不足，使视觉反馈信息与运动信息协调一致地输入大脑，信息传达更加准确，促进观察-执行匹配机制平衡协调，不仅可以改善由于该机制失调导致的疼痛，还有利于症状的改善和运动功能的恢复，并且可以提高注意力和主动性，减轻疼痛感受。本例患者在接受镜像疗法和双侧运动训练后，患侧手肿胀程度评分显著改善。

一方面，良肢位摆放和向心性加压缠绕等常规康复治疗可以改善患侧手肿胀；另一方面，可能是通过主动和被动的双侧运动训练同步镜像疗法提高了患者的运动主动性，改善了患肢的运动功能，促进肌力恢复，进而改善肩-手泵机制和患侧腕关节异常屈曲所致的水肿，最终改善CRPSⅠ的水肿症状。随访期间，患者肩部P-VAS评分略有升高，分析原因可能是患者出院返家后进行自我康复的方法不正确或是因活动过度所致。

综上所述，镜像疗法同步双侧运动训练能够改善CRPSⅠ的症状，提高患肢的运动功能。今后有待开展对照研究以进一步验证镜像疗法同步双侧运动训练治疗CRPSⅠ的疗效。

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