晚期卒中：DEFUSE 3研究亚组分析
DEFUSE 3研究亚组分析结果显示，对于较晚的大血管性卒中和可挽救组织的灌注成像、老年、症状轻微的患者，也不应该停止血管内治疗。该结果于2019年1月28日在线发表在JAMA Neurology上。
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DEFUSE 3研究结果于去年在国际卒中大会（ISC）上公布，同时也正式在线发表于NEJM杂志。研究提示对于近端大脑中动脉或颈内动脉闭塞的缺血性脑卒中，通过CT灌注或MR弥散/灌注的影像学手段，筛选存在缺血但尚未完全梗死组织区域的患者，在发病后6～16小时进行血管内治疗可从中获益。
该研究人员表示，了解延迟的血栓切除术的治疗效果是否具有普遍性非常重要。由于这些发现已被转化为临床实践，一个基本问题是血栓切除术的益处是否适用于不同的亚组患者，包括老年人，症状轻微的患者，以及超过16小时时间窗的患者。 此外，对于磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）灌注是否是评估晚期时间窗患者的最佳成像方式，以及大脑中动脉（MCA）和颈内动脉（ICA）闭塞患者是否具有类似的治疗效果，仍存在不确定性。
因此，该团队研究人员进一步对DEFUSE 3研究进行亚组分析，旨在探讨不同亚组患者间血栓切除术的获益是否一致。
研究概况
该研究纳入了年龄在18～90岁，NIHSS评分≥6分，卒中前改良Rankin评分（mRS）为0～2分，从卒中发病到腹股沟穿刺时间为6～16小时的患者。患者接受了CT灌注或MR弥散/灌注成像，研究者使用自动化软件（RAPID）来确定是否存在低灌注区和梗死核心不匹配的情况。研究最终有182例患者纳入分析。
主要研究结果：
➤ 采用血管内治疗的患者功能改善的优势比（OR）为3.1（95% CI1.8-5.4）。
➤ 亚组分析结果显示，年龄、症状严重程度（NIHSS评分）、随机化时间、动脉闭塞性病变部位（颈内动脉或大脑中动脉）或影像学方式（CT或MRI）对治疗效果无明显影响。
➤ 治疗效果与年龄（P=0.93）、NIHSS评分（P=0.87）、随机化时间（P=0.56）、成像方式（P=0.49）、动脉闭塞部位（P=0.54）无明显相关性。
➤ 功能结局改善率（90天时mRS为0～2分）随着年龄的增长而下降，并且血管内治疗和标准医疗组的NIHSS评分均较高。
研究启示
研究人员表示，这项研究表明，年龄较大、症状较严重（NIHSS评分较高）且血糖较高的患者的功能结局较差，但没有根据这些或其他基线变量显示出治疗效果的改变。
血管内血栓切除术在年龄、症状严重程度和从卒中发生到治疗的时间等方面都是一致的，并且根据动脉闭塞病变的位置和用于患者选择的成像方式也没有不同。然而，患者之间的绝对治疗效果（达到预期功能结果的可能性增加）存在差异。本结果表明，只要患者在卒中发病前功能完全独立，即使达90岁的高龄也不应被视为血栓切除术的禁忌证。
在DEFUSE 3研究中，只有约20％的老年人在血栓切除术后实现了功能独立；然而，在标准内科治疗组的比例接近0%。 在脑卒中严重程度方面，NIHSS评分低的患者其功能独立结局获益很大，但死亡率没有降低，而NIHSS评分高的患者在功能独立方面的获益非常有限，但死亡率和严重致残率降低较多。在另一项分析中，接受血管内治疗的ICA和MCA闭塞患者比标准内科治疗的患者更有可能获得功能独立（mRS评分0-2；OR，10.6 for ICA； 6.0 for MCA）。 按影像学方式进行分层分析显示，MRI选择的患者功能独立的调整OR为11.9，CT选择的患者的OR为6.1。
上述研究结果均表明CT和MRI灌注均可用于患者选择，ICA和MCA闭塞患者是晚期时间窗内血管内治疗的合适人选。
卒中发生后的时间
本研究结果还提示，在已知卒中发病时间的患者中，治疗效果随着卒中发病时间的延长和随机化时间的增加并未减弱。这可能是因为所有登记患者都存在大量可挽救的组织（称为半影）和灌注成像的小缺血核心。但研究人员强调，这些发现不应被用作治疗迟来患者的理由。由于缺血核心会随着时间的推移而增长，因此半影会随着时间的推移而缩小，如果成像延迟，患者有大量可挽救组织且符合延迟血管内治疗标准的可能性会降低。
最后研究人员还提醒，尽管在该分析中未发现亚组患者之间治疗效果的差异，但由于本研究的样本量较小，较小差异可能未被发现。因此，这些结果应在其他较晚时间窗血管内治疗试验中进一步验证。
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