复发及难治性宫颈癌的诊断和治疗
早期诊断
宫颈癌复发是一种极具破坏性的疾病,约30%~38%的宫颈癌患者在治疗后复发或未控。只有早期发现复发病灶,才有机会去除它。
复发早期的临床表现常比较隐匿,也缺乏特异性,诊断很困难。75%以上宫颈癌复发出现在初次治疗后的2年内,因此,必须每3~4个月定期随访。
常规监测手段如盆腔和腹部检查、锁骨上淋巴结检查、巴氏涂片和X线胸片有助于早期发现病情复发。另外也有研究显示,宫颈细胞学检查对无症状患者的复发没有帮助。
如果在患者出现症状才发现复发,所能采取的治疗手段已非常有限,患者常最终死于肿瘤复发。相反,在还未出现症状时就发现宫颈癌复发,可明显提高生存率。
研究证实,18F-2脱氧葡萄糖进行全身正电子发射断层扫描(PET)在宫颈癌分期和复发诊断中非常有价值,并且在发现结节性病灶方面优于CT和MRI。
Unger等采用PET探测44例宫颈癌患者的复发病灶,18例有症状者于治疗后3~80个月接受检查,26例无症状患者于治疗后2~40个月接受检查(P=0.02)。
14例(66.7%)有症状者和8例(30.8%)无症状者有复发病灶(P=0.01)。在15例PET阳性的有症状者中,有14例经活检病理或CT证实复发,1例PET提示阴道复发者活检无病灶,4个月后重复PET为阴性,PET对有症状者检测复发的敏感性是100%,特异性是85.7%,阳性预测值为93.3%,阴性预测值为100%。
2例无症状者PET假阴性,其中1例在PET阴性后4个月复发,另1例PET阴性者同时进行的宫颈活检提示复发,对无症状者检测复发的敏感性是80%,特异性是100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为88.9%。
全身PET扫描早期发现宫颈癌复发很敏感,但PET是否可作为常规随访手段,扫描阳性能否提高生存率,尚待前瞻性随机试验的证实。
治疗手段
复发或未控的宫颈癌预后很差,5年生存率仅为3.2%~13%,对绝大部分复发及难治性宫颈癌的治疗只是姑息治疗。
1.手术
放疗后的宫颈局部复发和孤立主动脉旁淋巴结转移的预后一般较好。对于放疗或手术+放疗后的盆腔局部复发而没有远处转移的中心型复发患者,通常进行盆腔廓清术,其中,对小子宫和(或)阴道复发患者可行根治性子宫切除,或同时行盆腔淋巴结清扫。
Hong等对放疗后1292例宫颈鳞癌进行回顾性分析,375例(29%)复发,盆腔局部复发中71例(44%)为持续性病变,91例(56%)为肿瘤完全消退后复发,有47例接受手术。
另外213例为远处复发,46例(22%)仅为孤立的腹主动脉旁淋巴结转移,其中35例(76%)接受放化疗。
锁骨上淋巴结复发的患者通常接受放化疗。放疗后局部或远处复发患者的5年生存率分别为10%和11%。接受手术和未手术者的5年生存率分别为29%和3%(P=0.0001)。
持续性病变患者和肿瘤消退后复发患者的生存率相似。仅有腹主动脉旁淋巴结复发、锁骨上淋巴结复发伴(或)不伴腹主动脉旁淋巴结复发、以及其他远处复发的患者3年生存率分别为34%、28%和5%(P=0.001)。
因此,局部复发或仅有腹主动脉旁淋巴结复发患者接受放疗或手术,生存期明显延长,早期发现病变对预后十分重要,姑息性治疗有益。
另外,Hufner等对盆腔复发瘤进行三维成像检查,定位肿瘤边界,在手术中引导医师在恰当的边界准确切除盆腔复发肿瘤。术后病理证实肿瘤边缘切净,提示计算机辅助定位的手术有助于改善肿瘤切除的精确性,保留盆腔正常组织及功能。
2.放疗
对盆腔以外的复发病灶,放疗可减轻症状,且能较好地控制局部病灶进展。对原放疗野内复发病灶,再给予中等剂量的照射非常容易出现组织坏死或瘘,因此不建议再放疗。对初次接受根治性子宫切除术后的复发及难治性宫颈癌患者,放化疗疗效明显好于单独放疗。中心型复发的鳞癌患者预后又明显好于其他类型。
3.化疗
由于鳞癌对化疗药物不敏感,而且部分复发患者的病灶发生在原放疗野,肿瘤被纤维化的组织包裹,不利于药物进入肿瘤内部而影响疗效;此外,复发患者常有输尿管梗阻,肾功能受损,也影响化疗药物的应用。因此,单纯化疗对复发及难治性宫颈癌患者来说基本上是姑息性的。
Umesaki等对51例复发或晚期宫颈鳞癌患者进行依立替康(CPT-11)和丝裂霉素治疗,CPT-11 100 mg/m2第1、8、15日静脉输液,同时第1日丝裂霉素10 mg/m2,28日为1疗程。
2例患者完全缓解,24例部分缓解,总缓解率为51%。初次治疗未接受化疗的患者中总缓解率为54.8%,22例患者化疗后能接受根治性手术。
Tsuda等对27例复发或Ⅳ期宫颈癌患者进行CPT-11和nedaplatin(顺铂类似物)联合化疗。CPT-11和nedaplatin推荐剂量分别为50 mg/m2和80 mg/m2,总缓解率为59%。
Sit等对15例复发或持续性宫颈癌患者接受6(4~26)个疗程紫杉醇+卡铂联合化疗进行回顾性分析,总缓解率为60%,平均生存期为17(4~39)个月。
Grigsby对根治性子宫切除术后的22例盆腔复发及难治性宫颈癌进行前瞻性研究,患者接受放疗的同时进行3个疗程的顺铂+5氟尿嘧啶联合化疗,随访7.2~17.6年,10~15年总生存率为35%。此外,紫杉醇和其他药物的联合化疗也在研究中。
化疗疗效受多因素影响,复发或难治性宫颈癌患者对顺铂单药的反应率为8%~25%,对联合化疗的反应率为41%~60%,主要毒性反应为骨髓抑制。联合化疗改善反应率,但对生存率无明显改善。
总之,复发性或难治性宫颈癌预后差,早期发现对预后非常重要;PET有助于病灶的诊断和定位;治疗主要是根据病变程度、初次治疗方式以及复发病灶的形式和特点来选择,以联合治疗为主,提倡治疗个体化,努力提高生存率,改善生活质量。
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