超声造影与彩色多普勒超声诊断肝脏病变准确性对比研究
超声检查是诊断肝肿瘤的首选影像学方法，随着新型超声造影剂及其成像技术的快速发展，应用超声造影检查鉴别肝良恶性肿 瘤已在临床广泛应用。本研究应用超声造影及彩色多普勒超声对常规超声检查发现的61例患者的68个肝脏肿块进行检查，观察注入造影剂后肝脏肿块图像与时像特点，探讨超声造影与彩色多普勒超声诊断肝脏病变的准确性。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年7月至2010年8月，我院b超室二维超声检查发现的61例（68个）肝实质性占位病变术前行彩色多普勒超声及超声造影检查，其中男42例，女19例，平均年龄（46.5岁），61例均为慢性肝炎、肝硬化患者。定期超声检查发现分布于肝左右叶（左叶39个、右叶29个），肿块呈类圆形47个，欠规则形21个，肿块最大径9.2cm,最小径1.5cm,平均（4.8cm）。术后61例均行病理检查。
1.2 仪器与方法 使用philipslu22型彩色多普勒超声诊断仪，3.5C凸阵探头，探头频率为3~5MHz,仪器配备低机械指数造影剂成像CPI造影技术，机械指数0.07~0.12。超声造影剂为SONOVUE(BRACCO,ItaIy)，主要成分为六弗化硫微泡。加入生理盐水5ml,震荡混匀后按2.4ml/次从肘静脉团注。二维超声及彩色都普勒血流成像（CDFI）扫查，适当调节增益和脉冲重复频率（pulse repetition frequency PRF）参数。探测所有病灶的位置、大小、形态、边界及肿块内和肿块周边的血流信号，记录流速曲线以便分析。二维超声再次确定造影时需观察的病灶，转入造影程序，启动计时器，同时经肘静脉团注超声造影剂，观察肿块内部和肿块周边在动脉相、门脉相及延迟相得回声强度改变及造影时相变化。
以肿块内部检测到动脉样血流流速曲线为诊断恶性肿块的彩色多普勒诊断标准，以动脉 相呈高增强而门脉相及延迟相呈低回声为恶性肿块的超声造影诊断标准。
1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析，组间率的比较用 检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
61例68个肝肿瘤病灶，病理诊断原发性肝细胞肝癌52个，肝血管瘤8个，肝转移癌4例，肝局灶性结节增生3个，肝孤立性坏死结节1个。
与病理结果对照显示，术前二维超声发现肝脏内异常异常回声病灶，彩色多普勒超声在61例68个肝肿瘤病灶内检测到动脉血流流速曲线46个，其中原发性肝癌43个，肝局灶性结节增生3个，6个原发性肝癌，8个肝血管瘤，4个转移性肝癌、1个肝孤立性结节病灶中未检测到动脉血流信号。超声共计检出50个肝实质肿块。61例68个病灶超声造影显示67个病灶均在不同时相出现不同程度强化现象。其中49个病灶动脉相呈高增强而门脉相及延迟相呈低回声，增强方式呈“快进快出”，3个病灶动脉相高增强，门脉相、延迟相仍呈高回声，4个病灶动脉相边缘增强，门脉相迅速消退，延迟相呈明显低回声，8个病灶动脉相、门脉相周边呈环状向心性增强，延迟相其中7个病灶呈高回声，1个呈低回声，3个病灶动脉相呈中心向四周“车轮状”增强并弥散至整个肿块，且在门脉相及延迟相呈等或高回声，仅1例肝孤立性坏死结节各相均未见增强。超声造影共检出64个肝实质肿块。
超声造影增强显像对肝癌诊断的准确率为94.23%（49/52）,彩色多普勒超声诊断肝癌的准确率为82.69%(43/52)，超声造影诊断肝实质性肿块的准确率为94.12(64/68)，彩色多普勒超声诊断肝实质性肿块的准确率为73.53%(50/68).两种检查方法准确率比较差异有统计学意义（p<0.05,）。
3 讨论 本研究以动脉相呈高增强而门脉相及延迟相呈低回声作为恶性肿块的诊断标准，准确率为94.23%,明显高于彩色多普勒超声诊断的准确性82.69%。然而，3例原发性肝癌因在门静脉相及延迟相仍呈等或高回声，1例肝血管瘤因在延迟相呈低回声，均未能做出定性诊断。Nicolau等认为，这种现象与肝瘤细胞的分化程度较高有关。国内林礼务等研究亦发现原发行肝癌的超声造影表现 与其生物学特性有关，造成原发性肝癌造影模式和时相差异的原因有待进一步探讨。3例常规彩色多普勒超声显示不典型血管瘤，实时超声造影也可显示肿块从动脉相到延迟相由四周向中间逐渐强化的动态过程，从而明确诊断。本组3例肝局灶性结节增生彩色多普勒超声可检测到动脉血流流速曲线，1例见较明显“车轮状”血流信号，超声造影发现原发性肝癌与肝局灶性结节增生在造影时相和造影模式上均存在差异，3例肝局灶结节性增生均表现为从中心向四周“车轮状”增强并弥散至整个肿块，且在门脉相及延迟相均有强化现象为特征，此点可供两者鉴别。
原发性肝癌大部分为富含血管的肿瘤，其血供主要来源于肝动脉，彩色多普勒超声在部分少血供中不能检出动脉血流流速曲线，提供诊断信息有限。本组研究中共22个病灶未能检测出动脉血流信号，其中亦包括6例肝细胞肝癌。而超声造影检查中除1例肝孤立性坏死结节外，其余67个病灶均在不同时相出现不同程度强化现象。全部肝细胞肝癌在动脉相均可见强化，表现为病灶整体均匀或不均匀高增强，而在门静脉相及延迟相，绝大多数（49个）病灶表现为低回声或以低回声为主的混合回声。另外，造影检查过程中发现不均匀增强多见于较大肿瘤，推测可能与较大肿瘤内缺血坏死有关。Solbiati等认为，超声造影延迟相肿瘤呈低回声是恶性肿瘤的重要特征。
彩色多普勒超声对肝脏实质性肿块良、恶性的鉴别诊断主要是基于对肿块二维图像的分析和对肿块血供的检测，然而彩色多普勒对肿瘤血供检测仅局限 于主干血流或较大分支血管的血流，而对于肿瘤微细血管的检测存在一定局限性。实时超声造影技术具有敏感地显现肝脏肿瘤、清晰地显示肝脏和肿瘤的血流状况及组织灌注等优势。不但可以检测大血管的血流灌注，而且可以观察到肿块细微血管，甚至肝实质内微小动脉的血流灌注，因而可以更好的检测肿瘤的血供，超声造影改变了传统超声技术在肝脏检查中缺乏良好对比度的状况。不仅带来了肝脏血流灌注信息，更�1�7加了肝占位病变与正常组织的影像对比度，不同肝脏肿瘤的血流动力学变化可导致超声造影的时相变化，而彩色多普勒检查却不能表现，从而为超声诊断肝肿瘤提供了新的依据，也是超声造影研究的重要发展方向。由于部分肝脏肿瘤因探测角度、血供较少、流速较低或位置较深等原因，彩色多普勒超声不能测及血流信号，能量多普勒信号不受探测角度影响，对肿瘤内血流信号检出率高于彩色多普勒，但能量多普勒存在高敏感性的运动伪像，且血流信号的显示受肿瘤位置的制约，既位置较深不易检测到血流信号等。肝脏肿瘤超声造影经周围静脉注入造影剂，可通过肺循环进入微循环达肝脏实质血流灌注，使血流信号明显增强，在很大程度上弥补了彩色多普勒与能量多普勒检查血流成像的不足，明显提高了肝脏肿瘤成像敏感性。
综上所述，与彩色多普勒检查相比，实时超声造影成像能更好的观察肿瘤的血供特点及时相特点，增加了肝占位病变与正常组织的影像对比度，明显提高了肝脏肿瘤成像敏感性，提高了肝脏实质占位病变的诊断准确性，在肝脏实质性占位病变的良、恶性鉴别诊断中具有重要价值。
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