经彩色多普勒超声对多例大隐静脉曲张的诊断及原因分析
大隐静脉曲张：（PDVT）是临床常见的血管疾病，因此我们对近2年来院就诊的大隐静脉曲张患者进行CDFI诊断及病情原因分析。
1 资料与方法
1.1 研究对象:2009年1月至2011年12月，我院门诊就诊及住院病人，年龄25～60岁之间。平均年龄42岁左右，其中男性40例，女性18例，主要就诊原因为活动受限，下肢肿痛，凹陷性水肿静脉曲张及皮肤色素沉积溃烂。病程最短者半个月，最长达20年；重体力劳动者居多。
1.2 使用仪器:使用飞利浦IU22超声诊断仪，探头频率5.0～10.0MHz。患者取仰卧位及侧、俯卧位，充分暴露检查部位，从上而下依次探查髂外静脉、股深静脉、大隐静脉及7静脉，检查过程中，纵切与横切交替进行，对大隐静脉的管壁、结构、走向、内部回声及彩色血流进行检查记录。
2 结果
58例患者中，深静脉血栓形成者4例（其中包括双下肢病变1例及左下肢病变1例），CDFI示血栓形成段彩色充盈缺损，部分管腔内有不连续的点状或细束状血流信号，提示不完全血栓形成。静脉瓣功能不全者28例，可在静脉瓣处检测到明显反流信号。血栓性静脉炎6例，表现为管腔变小，管壁增厚粗糙，血管充盈度不佳。5例合并大隐静脉结构异常，表现为根部由股动脉及股深动脉间穿过1例；大隐静脉回流至股静脉大腿中段且无其它分支汇合1例；回流至静脉1例；大隐静脉由小腿3支同时平行沿大腿前走向汇合于根部1例；大隐静脉根部呈囊状扩张（约1.2cm）1例。12例为单纯性扩张，CDFI仅表现为管腔扩张但管腔通畅，管壁不厚，未见团块回声，男性较多见。浅表广泛血栓3例，表现为下肢皮下浅静脉曲张，静脉壁变形，血流淤滞，管腔内见1.5×1.0cm大小不等稍低回声团块多个，呈椭圆形，足靴区皮肤常因营养性变化出现慢性感染，另1例为静脉瓣功能不全合并血栓性静脉炎、多发性浅静脉血栓，大隐静脉根部1.4cm，大腿中段1.2cm，膝部1.0cm，小腿段1.6cm。CDFI示血管迂曲、扩张，管壁增厚，管腔内血液充盈差，见多个散在稍低回声团块，静脉瓣处见反流信号。
本组病例大隐静脉内血流均减慢，最高峰值10.0cm/s，最低峰值4.0cm/s；大隐静脉曲张血管测值：根部0.6～1.5cm，大腿中段0.6～1.2cm，膝段0.6～1.0cm，小腿上段0.6～1.6cm。静脉瓣功能不全者，大隐静脉根部静脉瓣返流速度<2.0cm/s。
3 讨论
正常下肢静脉超声下所见大隐静脉壁光滑连续，管腔内为无回声，用探头加压血管，管腔可压瘪，血液充盈好，血流受呼吸影响。由上述病例看来引起大隐静脉曲张最常见的原因为原发性静脉瓣关闭不全，超声所见瓣膜显示良好，关闭角度增大，甚至关闭时见裂隙。由于静脉瓣关闭不全，引起静脉血倒流，静脉系统高压和血液淤滞，随年龄增长及长久站立而加重，最终导致浅静脉迂曲、扩张、肿胀及胀痛。1986年Plare研究证明先天性静脉瓣膜发育不良或缺如是一种常见染色体的显性遗传病，但该病发生率较低，仅占了1％～5％，尚不能圆满解释大多数PDVT病例。有些学者认为随年龄增长，静脉瓣会发生组织变性，并且数目减少，好发于重体力劳动及长久站立者，下肢深静脉瓣长期在血栓的重力作用，受到拉扯，其游离缘变得松弛脱垂，以至瓣膜对合有漏斗状间隙，失去阻挡血液倒流的作用，当倒流血液通过无瓣或耐受性差的股静脉时，压力升高的血柱同时作用于大隐静脉、股浅静脉和股深静脉瓣膜，由于大隐静脉处于最高位置，部位表浅，缺乏肌肉保护，最易先受累。也有人认为由于病变血管的管壁弹性明显下降，强度降低，这样在长期的血柱重力作用下，发生扩张，瓣环直径增大而出现相对性瓣膜关闭不全，时间过长，则使瓣膜发生废用性萎缩甚至消失，完全失去防止血液逆流的作用。由于静脉瓣膜的脆弱和缺如，管壁的弹性差，加之长期站立，负重远行，或慢性腹压增高性疾病（慢性咳嗽、习惯性便秘）等原因，可导致下肢静脉高压，引发静脉曲张。
其次多见于单纯性大隐静脉曲张，本组单纯性大隐静脉曲张在超声检查中仅见静脉管腔扩张，并无其他发现。但患者均为长期从事体力劳动者，可能为劳动强度大，经久站立，血液循环到下肢静脉时就易受阻，长时间不能向心回流，在重力作用下长期淤滞于而导致大隐静脉管腔扩大、迂曲。本组病例以农村中年男性重体力者为主，说明体力劳动对下肢血液回流有明显影响。
血栓性静脉炎是沿浅静脉走向发生静脉管壁的增生性炎性改变，由于静脉壁严重变形，静脉血液淤滞，皮肤出现营养性变化，易受慢性感染，使静脉遭受缺氧和炎症性损害，使管腔变小，血流阻力增大，而导致下肢静脉曲张。
大隐静脉解剖异常者引起大隐静脉曲张中1例为股深浅动脉“钳夹”作用引起血液回流障碍。钳夹处管腔受挤压明显狭窄，进入钳夹处明显增宽，血液回流受阻，更多的血液淤滞在下肢，引起血管扩张；解剖异常导致血管网数目减少，正常大隐静脉分支为5支，本组病例因为分支减少，血流分布及血流量异常，流量增加，血流方向及血液回流路径变异，导致血管扩张迂曲。大隐静脉根部囊状扩张，牵拉静脉瓣环，导致继发性静脉瓣关闭不全，血液反流，引起下肢血管扩张。
深静脉血栓形成（DVT）多见于女性，19世纪中期Virchow首先提出静脉血栓形成的三大因素（静脉壁损伤，，静脉血流滞缓和血液高凝状态）已被医学界公认。临床上引起DVI的常见原因有①创伤、骨折②手术及术后长期卧床③妊娠及产后④长时间站立负荷过重⑤由于先天基因缺陷而引起血液成分，血流动力学和血管之间的协调性发生紊乱使血液呈高凝状态所致⑴。本组2例中，产后1例，长期卧床1例，均与上述因素有密切关系。另有文献报道左下肢DVT较多见⑵，本组2例与之符合，其原因与其解剖学特点有密切关系⑶，主要原因是髂内动脉跨越左髂总静脉，使其受压，在右方又受到腰骶部生理性前凸的排挤，而使左髂总静脉处于前压后挤的解剖位置，影响左下肢静脉血流，容易发生血栓，亦有人报道，左髂总静脉内有粘连、狭窄或闭塞存在⑷，也是下肢DVT好发于左下肢的原因。本2例并非完全栓塞，CDFI显示血栓边缘尚有血流通过，因而使血栓部位以下血流回流受阻，压力增高，使大隐静脉回流障碍。导致大隐静脉曲张。
广泛浅表静脉血栓由于血栓在静脉管腔内堆积，导致下肢血液回流受阻，血管内压力增高，管腔扩大，曲张的血管壁结构破坏，血管变形，使血栓进一步形成而导致下肢静脉曲张。
本组病例中壮年多发，男性多于女性说明体力劳动与本病的发生有明显的相关性，而女性病人血栓形成发生多于男性，说明女性活动量偏少，造成血液回流减慢，淤滞，易形成血栓。
彩色多普勒血流显像仪具有高分辨的二维超声图像，能清晰显示解剖结构的切面图像，可实时、动态、无创伤、连续观察，可提供血流动力学信息，是诊断下肢静脉曲张最具价值的方法，具有很高的敏感性（92％～95％）和特异性（97％～100％）⑸，能较精确的提供静脉逐段解剖和功能信息，对引发大隐静脉曲张的原因具有确诊价值并能为临床治疗提供可靠依据。
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