浆细胞性乳腺炎的彩色多普勒超声诊断及分型
浆细胞性乳腺炎又名粉刺性乳腺炎、乳腺导管扩张症、自发性肉芽肿性乳腺炎等[1]，浆细胞性乳腺炎时乳房会出现肿块、疼痛及乳头凹陷等临床表现，在超声图像上往往表现为低回声肿块，时常与乳腺癌混淆，导致误诊误治。本研究旨在总结分析中国中医科学院广安门医院（以下简称“我院”）44例浆细胞性乳腺炎声像图特点来论述超声在此病的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年8月～2016年2月于我院超声科检查并获取病理诊断结果的浆细胞性乳腺炎患者44例为研究对象，年龄17～40岁，平均（29±5）岁；已婚43例，其中生育40例，未生育3例，未婚1例。40例生育患者中哺乳时程3个月至1年9个月，均有因患侧乳头凹陷而引起的哺乳困难。其中1例因哺乳困难发生急性细菌性乳腺炎而做过乳头矫正手术，其余患者双侧乳腺均未做过手术。44例中有15例在我院进行过多次检查，因超声图像表现不同相同，可作为本病不同时期超声图像表现而共同列为研究对象当中。本组研究纳入标准均为非哺乳期的患者。本研究通过我院医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意并签订知情同意书。
1.2 仪器与方法
超声诊断仪器选择图腾超声（Hitachi Hivision Ascendus）探头频率为10～13 MHz，由一位高年资医师负责检查，并记录检查结果。在检查之前就患者相关病史进行统计，例如：生育情况、哺乳时间长短等。是否为初次就诊及诊治情况。在进行正式超声检查前对患者双侧乳房行常规视诊，观察乳房是否有红肿及窦道流脓并观察乳房外观有无形态改变（如橘皮样改变）。进行彩超检查时患者一般采取平卧位，若乳房较大或进行左侧乳房检查时可嘱患者稍偏向医生侧，以取得更好的检查效果。检查腋窝淋巴结时，嘱患者高举上肢，充分暴露腋下，并记录淋巴结大小、形态及血流情况[阻力指数（RI）] 。
2 结果
2.1 主要临床表现
44例患者中，共有60个病灶，左乳病变者24例（33个病灶），右乳病变者20例（27个病灶）。病灶单发者30例（合计30个病灶），病灶多发者14例（合计30个），其中2处病灶12例，3处及以上病灶共2例。病变多位于乳晕区及其周围，以肿块型表现多见，且形态不规则。除1例未婚，3例未生育外，患者均有不同程度的乳头凹陷及哺乳期时患侧乳腺哺乳困难。乳头溢液8例，为黄色脓性液体。局部皮肤色红并伴有胀痛者14例，反复发作者10例。 2.2 超声图像
Ⅰ型：导管扩张型，乳晕处大导管扩张，乳腺腺体层内近乳晕处单纯乳腺导管扩张，导管内可见点状弱回声，内径扩张为3～9 mm，合计1例（占2.2%）。Ⅱ型：与导管关系密切的囊、实性团块回声，实性成分位于导管内和/或导管周围。彩色多普勒超声显示团块内检出动脉血流信号，合计16例（占36.5%）。Ⅲ型：乳晕区及周围腺体层内实性肿块，内部回声多不均匀，形态一般较规则，边界较清晰，CDFI示：肿块周边无明显血流信号或仅见少许血流点状血流信号[2]，合计14例（占31.8%）。Ⅳ型：腺体层部分或者完全液化的脓肿样回声，边界不清楚，液化区可见细小运动点状回声，边缘血供较丰富，液化区无血流显示，合计13例（占29.5%）。部分肿块（脓肿）伴有瘘管形成。在检查中发现，脓肿往往不是孤立存在，而是借助类似导管样结构相互连通，脓肿包块均通向乳晕区乳头周围，且突破皮肤表面形成窦道，合计7例（有4例患者为2处及以上窦道）。RI为（0.58±0.08）。常规淋巴结扫描检查时发现在Ⅳ型患者中淋巴结明显肿大，血流丰富，22例患者腋窝淋巴结不同程度肿大，但是皮髓质分界清晰，淋巴门存在。
3 讨论
3.1 浆细胞性乳腺炎的临床症状
浆细胞性乳腺炎在临床上又被称之为乳腺导管扩张症，是较常见的乳腺炎性病变。患者发病初期时并无明显诱因，而是自身触及乳腺肿块，可伴有疼痛，随着乳腺肿块的增大，可以导致局部皮肤红、肿、热、痛等炎性改变而到医院就诊。文献报道此病的发生与自身免疫及个体发育差异有关，如乳头内陷等[3]。本研究发现，乳头发育异常与本病关系密切，本组中44例患者，患侧乳腺均有不同程度的乳头凹陷并伴有哺乳期时哺乳困难。其中1例患者曾经做过乳头内陷矫正手术，在其脓肿期乳腺超声图像中可见其缝线回声。故分析认为乳头内陷是浆细胞性乳腺炎的最主要诱因之一[4]。本研究与以往研究[5-6]相同，本组研究患者年龄均较轻，平均年龄（29±5）岁。目前多数文献[7]认为浆细胞性乳腺炎多发于30～40岁经产妇、非哺乳期妇女，分析研究认为，本病是由于乳头内陷，乳管伴或不伴有发育异常，在刚刚经过哺乳期，乳腺结构有所改变及体内内分泌系统失衡等原因所致。
3.2 浆细胞性乳腺炎的超声表现
浆细胞性乳腺炎超声表现不一，在早期以导管的扩张为主，但患者无明显症状，而可能被忽视未就诊。在本研究中大部分病例表现为肿块样回声，可为中期浆细胞性乳腺炎的主要表现，晚期由于脂肪坏死液化及化脓性肉芽肿而形成囊性或囊、实性肿块，并可见难治性窦道形成[8-9]，与庄华等[10]分成的4型浆细胞性乳腺炎较相近。大多数文献报道认为浆细胞性乳腺炎并不是一种单独疾病，而是一种以导管扩张为基础的乳腺炎症性疾病，在不同阶段有不同的临床及超声表现[11]。
3.2.1 与乳腺癌的鉴别 浆细胞性炎可出现边界不清的硬结，与皮肤粘连则局部皮肤呈现橘皮样改变，乳头回缩、溢液[12-13]，重者乳腺变形，这时很难与乳腺癌相鉴别。乳腺癌的主要表现：边界不清，表面凹凸不平，无包膜；纵横比>1，形态不规则，呈蟹足样，伴微小钙化；可见穿入性丰富血管为其特征[14]。本研究总结浆细胞性乳腺炎肿块期的特点如下：①浆细胞性乳腺炎肿块往往位于乳晕周围，并且通过导管（样）结构与乳头相通。而乳腺癌肿块绝大部分位于乳腺外上象限。②浆细胞性乳腺炎乳腺时肿块可以单发亦可以多发，44例患者中，单发者共30例（30个病灶）；多发者共14例，（其中2处病灶12例；3处及以上病灶共2例）。而乳腺癌绝大多数为孤立的肿块。③在肿块形成的同时，往往有导管结构与肿块相连，此导管结构通向皮肤表面。④浆细胞性乳腺炎肿块血流与乳腺癌肿不同，RI较低，本组研究中RI均值为（0.58±0.08），而乳腺癌血流常为高阻型血流频谱，RI一般都大于0.75。⑤浆细胞性乳腺炎时常常伴有同侧腋窝淋巴结肿大，但淋巴门结构存在，皮髓质结构清晰，无淋巴结相互融合；而乳腺癌合并同侧腋窝淋巴结转移时，淋巴结增大，皮髓质结构不清晰，部分肿大淋巴结可以互相融合。
3.2.2 与乳腺导管内乳头状瘤的鉴别 导管内乳头状瘤可见导管腔内乳头状实性回声填充。而浆细胞性乳腺炎时，仅见导管扩张，导管内无肿块回声。导管内乳头状瘤导管扩张为局限性，远端导管壁不规则或中断号。而浆细胞性乳腺炎时导管壁光滑，无明显增厚。
3.2.3 与急性细菌性乳腺炎及乳腺脓肿的鉴别 急性细菌性乳腺炎是另一种常见的急性化脓性病症。超声表现分为两个阶段[15-16]：病变初期乳腺组织增厚，可见局部边界不清的低回声，而后期可形成壁厚不光滑的脓肿。结合病史可诊断。急性细菌性乳腺炎对抗生素治疗有效，而浆细胞性乳腺炎抗炎治疗无明显效果。两种疾病比较下超声有特异性区别：在浆细胞性乳腺炎时的脓肿往往有与之相连的导管结构，且导管结构往往与乳头及乳晕处相连。而急性细菌性乳腺炎则无次特异性表现。
3.2.4 与乳腺囊性增生的鉴别 囊性增生病是患者常常伴有经期乳房肿痛[17-18]，其超声像图也具有多样性[19-21]：腺体内散在分布多个囊性肿块或囊性与实质性肿块并存，无明显血流信号，而浆细胞乳腺炎的肿块回声血流较多，其终末期脓肿形成时两者较易鉴别。
综上所述，乳腺导管扩张症临床表现不一，彩色多普勒超声能够动态观察病变在各个不同时期的表现，为临床提供可靠的诊疗依据。彩色多普勒超声检查的实时性、方便及可重复性等优点已经使之成为乳腺疾病诊疗中不可替代的方法。
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