一例溃疡性结肠炎患者怀孕诊疗分析
病例资料
患者女，25岁，中度溃疡性结肠炎，具有显著激素依赖史，刚刚发现自己怀孕。
3年前，该患者被诊断为溃疡性结肠炎，开始使用强的松治疗。口服美沙拉嗪未能使疾病保持缓解，当她结肠炎复发后，需要另一个疗程的强的松。接下来，患者试着使用咪唑硫嘌呤，但因发生过敏性反应而被迫终止，导致强的松治疗的展开。然后，该患者试着使用英夫利昔单抗，出现了诱导治疗临床反应，成功使强的松的应用逐渐降低。此后，她的疾病表现良好，6个月前的结肠镜复查显示黏膜愈合完整。
除了轻微的晨吐，该患者目前感觉良好，利用英夫利昔单抗维持治疗（每周5mg/kg），处于临床缓解期。该患者询问英夫利昔单抗对她的孩子是否安全，怀孕期间是否应该继续接受治疗。
根据以上信息请大家讨论：你会给出何种建议？
A.停止使用英夫利昔单抗
B.怀孕期间继续按量使用英夫利昔单抗
C.怀孕期间继续使用英夫利昔单抗但是减量（每8周3mg/kg）
D.继续使用英夫利昔单抗至30-32周然后停药至分娩
最佳选择是：D.继续使用英夫利昔单抗至30-32周然后停药至分娩。
为了这名患者和她未出生孩子的健康，最重要的目标是维持疾病缓解，提高她成功妊娠的机率。抗肿瘤坏死因子（TNF）英夫利昔单抗等药物是兼容的，应在怀孕期间继续使用以预防疾病复发。炎症性肠病的妇女不良妊娠结局的风险增加，尤其是那些处在疾病活跃期的。[1]溃疡性结肠炎增加早产和低出生体重的风险。[2-4]在怀孕期间结肠炎发作可以使低出生体重的风险加倍。[5]
抗肿瘤坏死因子药物被美国食品和药物管理局列为B类药物，它已经确定他们的使用对胎儿的伤害是可能的但未必。对接受这些药物的1500名孕妇进行系统性回顾的研究发现，anti-TNF药物不会引起流产或出生缺陷。[6]在克罗恩病的治疗资源、评估和评估工具（TREAT）登记中，92.4%（109/118）的英夫利昔暴露孕妇生出没有出生缺陷和其它不良后果的健康婴儿，在暴露于其他疗法的妊娠中该概率为85.3%（58/68）。[7]同样， 从500多名治疗至今的女性档案中获得的炎症性肠病的孕妇和新生儿的结果（PIANO）登记中， 尚未发现anti-TNF药物增加出生缺陷的风险。[8]在丹麦和瑞典最近发表的大量研究中，怀孕期间接受anti-TNF药物的683名妇女所生的婴儿中没有明显的出生缺陷风险增加。[9]
Anti-TNF药物可按标准孕前剂量和频率给予孕妇，不需要任何剂量减少来预防出生缺陷或不良妊娠结局。英夫利昔单抗和adalimumab（阿达木单抗）可在怀孕后期的缓解中停止使用，以减少婴儿免疫抑制药物暴露和相关风险。英夫利昔单抗和adalimumab都是通过Fc-dependent机制有效地穿过胎盘的免疫球蛋白G1抗体，并在怀孕期间，主要在怀孕后期转移给婴儿。[10]对缓解的孕妇，建议在怀孕30-32周时给予英夫利昔单抗的最后剂量，在怀孕36-38周时给予adalimumab的最后剂量。[1]与此相反，另一种anti-TNF抗体certolizumab（赛妥珠单抗）缺乏一个Fc组成而不能穿过胎盘；因此，它可以在怀孕期间安全使用。
与母体药物相比，暴露婴儿中英夫利昔单抗和adalimumab药物水平相对较高， 且婴儿出生后6个月仍然可以检测到。[11]然而，尽管关注周围的免疫抑制，暴露的婴儿没有感染的风险增加。[6、12]暴露的婴儿也可以对疫苗产生足够的免疫反应。[13]但重点强调的是，他们应该被视为免疫力低下的个体，在前6个月不接受任何活疫苗接种。[14]
总之，这名患者应该被告知英夫利昔单抗对她的宝宝是安全的，应该继续维持自己的疾病缓解。否则，她可能有结肠炎发作的风险并可能发生早产或导致婴儿低出生体重。她应该被告知，如果怀孕后期刚开始她做的很好，你打算在30-32周给予她最后剂量的英夫利昔单抗，并在她阴道分娩后24小时或剖宫产后48小时内恢复输液。你还应该指导她通知孩子的儿科医生，宝宝会在妊娠期间暴露于英夫利昔单抗，儿科医生准备做好疫苗的使用管理或处理任何罕见的严重新生儿感染。
参考文献：
1.McConnell RA, Mahadevan U. Use of immunomodulators and biologics before, during, and after pregnancy. Inflamm Bowel Dis. 2016;22:213-223.
2.Nielsen OH, Andreasson B, Bondesen S, Jarnum S. Pregnancy in ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol. 1983;18:735-742.
3.Nørgård B, Fonager K, Sørensen HT, Olsen J. Birth outcomes of women with ulcerative colitis: a nationwide Danish cohort study. Am J Gastroenterol. 2000;95:3165-3170.
4.Reddy D, Murphy SJ, Kane SV, Present DH, Kornbluth AA. Relapses of inflammatory bowel disease during pregnancy: in-hospital management and birth outcomes. Am J Gastroenterol. 2008;103:1203-1209.
5.Bröms G, Granath F, Linder M, Stephansson O, Elmberg M, Kieler H. Birth outcomes in women with inflammatory bowel disease: effects of disease activity and drug exposure. Inflamm Bowel Dis. 2014;20:1091-1098.
6.Nielsen OH, Loftus EV Jr, Jess T. Safety of TNF-α inhibitors during IBD pregnancy: a systematic review. BMC Med. 2013;11:174.
7.Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD, et al. Serious infection and mortality in patients with Crohn's disease: more than 5 years of follow-up in the TREAT™ registry. Am J Gastroenterol. 2012;107:1409-1422.
8.Mahadevan U, Martin CF, Sandler RS, et al. 865 PIANO: A 1000 patient prospective registry of pregnancy outcomes in women with IBD exposed to immunomodulators and biologic therapy. Gastroenterology. 2012;142:S-149.
9.Bröms G, Granath F, Ekbom A, et al. Low risk of birth defects for infants whose mothers are treated with anti-tumor necrosis factor agents during pregnancy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:234-241.
10.Kane SV, Acquah LA. Placental transport of immunoglobulins: a clinical review for gastroenterologists who prescribe therapeutic monoclonal antibodies to women during conception and pregnancy. Am J Gastroenterol. 2009;104:228-233.
11.Mahadevan U, Wolf DC, Dubinsky M, et al. Placental transfer of anti-tumor necrosis factor agents in pregnant patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:286-292.
12.Mahadevan U, Martin CR, Dubinsky M, Kane SV, Sands BE, Sandborn W. 960 Exposure to anti-TNFα therapy in the third trimester of pregnancy is not associated with increased adverse outcomes: results from the PIANO Registry. Gastroenterology. 2014;146:S-170.
13.Sheibani S, Cohen R, Kane S, Dubinsky M, Church JA, Mahadevan U. The effect of maternal peripartum anti-TNFalpha use on infant immune response. Dig Dis Sci. 2016 Jan 2. [Epub ahead of print]
14.Nguyen GC, Seow
CH, Maxwell C, et al; IBD in Pregnancy Consensus Group. The Toronto
consensus statements for the management of inflammatory bowel disease in
pregnancy. Gastroenterology. 2015 Dec 11.
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