输卵管远端重度病变治疗的关键因素分析
研究发现，25%～35%的女性不孕由输卵管原因导致。当输卵管病变严重，发生远端梗阻时，可以导致输卵管积水的形成。输卵管积水是一种由浆液或透明液体填充的远端阻塞和扩张的输卵管性疾病，占输卵管因素不孕的10%～30%。引发输卵管积水形成的主要病因是盆腔炎性疾病，常常与性传播疾病的上行感染相关，例如衣原体，淋球菌感染等。其他病因还包括输卵管结核，子宫内膜异位症，阑尾炎的炎症波及以及盆、腹腔手术等。
除了造成不孕之外，输卵管积水还与低着床率，及高流产率相关。具体机制目前尚未完全清楚，但是可能与输卵管积水的胚胎毒性，机械冲刷作用以及降低子宫内膜容受性相关。体外受精 -胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技术的初衷就是解决输卵管阻塞导致的不孕，但是输卵管积水的存在却使IVF-ET成功率降低一半。
保留输卵管的整形术虽然对患者意义重大，但并不是所有损伤的输卵管都有望通过整形恢复功能。强行保留的输卵管常常事与愿违，不仅无法达到提高自然生育力的初衷，还会增加异位妊娠和术后积水复发的概率，为不孕患者增添烦恼。事实上，输卵管整形手术对于输卵管自身病变与手术者的专业技巧都有近乎苛刻的要求。首先，输卵管自身的状态决定了术后妊娠率和积水复发率的高低，是整形手术成功与否最为关键的因素。因此，对输卵管病变程度的准确评估是整个手术的首要步骤，不可或缺。其次，输卵管修复性手术的目的在于还原解剖，恢复功能，较输卵管切除或者结扎来说，技术难度大，术者的操作技术和经验至关重要。因此，输卵管病变程度和手术技术是腹腔镜整形手术成败的另一个极为关键的因素。
1 输卵管病变程度
输卵管远端，由富含纤毛细胞的部分组成，分为伞部与壶腹部，前者是捡拾卵子的重要器官，后者为精子与卵子结合的重要场所。上述任何部位的黏膜组织受到严重伤害时，都会给妊娠事件造成不良影响。从胚胎发育不良的流产到胚胎运输不利导致异位妊娠，直至最终的不孕发生都与此部位异常息息相关。
当炎症来袭，积水形成时，输卵管管腔黏膜细胞会在炎性的侵蚀下逐渐减少甚至完全消失。同时输卵管管壁在炎性的作用下出现血管神经新生、管壁纤维化增厚，随后弹性消失管壁僵硬。输卵管的功能随着黏膜的消失、管壁的增厚而逐渐减退，直至黏膜完全消失，管壁增厚达到一定程度，输卵管也完全失去功能并无法再生。因此，输卵管功能的好坏，治疗后能否恢复正常，是与管腔黏膜丰富程度及管壁厚薄密切相关的。因此，当输卵管积水表现为管壁薄，弹性好，壶腹部黏膜尚存时属轻、中度病变，腹腔镜下整形术应该视为首选。输卵管中度病变在术后2年再次行输卵管造影（HSG）检查时，输卵管通畅率达60%。然而分期为重度的患者，再次HSG时只有1例的输卵管是通畅的，其余患者均阻塞。对此，我中心也有初步研究，发现输卵管重度损伤术后宫内妊娠率仅为7.1%，积水复发率达19.3%。对于重度输卵管损伤，有文献报道整形术后积水复发率最高可达70%。术后复发主要与输卵管黏膜皱褶缺乏、纤毛稀疏状态密切相关。因此，对于输卵管自身损伤严重达到一定程度者，不提倡强行保留。应与患者积极沟通，果断建议其切除或者结扎输卵管，术后积极实施辅助生殖技术治疗。
2 腹腔镜下显微操作技巧
腹腔镜输卵管整形手术要求术者思路清晰，经验丰富，训练有素，操作精准。因为输卵管手术后的愈合过程要求苛刻，极易再次粘连与积水复发。所以，不能精确完成的输卵管整形术结果常常令人失望，给患者造成身心及卫生经济学的巨大损失。总结多年腹腔镜下显微外科手术经验，我们中心将输卵管整形手术归纳为以下4步，简称“输卵管整形四步法”，现分享如下。
2.1 分级精准化（输卵管积水病变的术前、术中评估）
2.1.1 术前初次评估 输卵管积水病变具有相当程度的异质性，需要术者对输卵管病变产生的原因及损伤程度进行初次评估。2012年美国的调查发现：57.5%的生殖中心，HSG检查由生殖医生完成，而其中只有38.6%的医生自己判读HSG结果。国内多数中心的HSG也是由放射科医生承担，生殖医生并没有亲自观察造影剂通过子宫-输卵管时的情况，丢失了相当一部分信息。而有相当多的医生完全无视造影片复习，仅仅根据报告作出治疗判断。不同科室医生的视角不同，关注点也必然存在差异。因此，我们高度建议生殖医生自己结合患者的病史，体征，与放射科医生共同判读结果，提高诊断的准确性和一致性。
通过HSG提供的积水大小、边缘光滑程度、远端有否造影剂少量溢出、周围有否致密粘连、输卵管管壁周围是否出现血管淋巴影，甚至结合造影剂的浓淡程度来一一判断输卵管黏膜可能损伤的程度及管壁纤维化及僵硬程度，据此为输卵管损伤做出初步的评估。结合手术所见，一位经验丰富的生殖外科专家常常可以通过HSG显影与弥散片初步得出输卵管损伤的程度，进而对于输卵管手术将如何进行有一个初步的建议。
就是根据HSG的这个初次评估，我们得以与患者充分沟通，结合患者意愿，讨论手术中输卵管保留的可能性以及术后功能恢复需要的时间、期待自然妊娠的时间以及异位妊娠发生率及积水复发的可能性。详尽的术前沟通使患者对自己疾病状态有了一个明确的了解，避免了患者对手术预期过高，更避免了患者盲目的要求保留重度损伤输卵管，导致术后积水复发或者异位妊娠。
2.1.2 术中二次评估 经过HSG读片分析的初次评估后，术者与患者已经对输卵管的损伤状态达成了一个初步的共识。但是真正决定输卵管去留的关键步骤还是要在术中二次评估后才能做出最后决定。这一点，美国生殖协会在输卵管手术的专家共识中也做了明确规定。
我们中心目前采用的病变分期沿用1986年Mage等制定的标准（表1），根据输卵管管腔阻塞与否，管壁内的黏膜状况以及管壁僵硬程度3项指标进行评分，将病变划分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。既往研究认为，与输卵管整形术的预后可能的相关因素包括：管壁的厚度，管壁内黏膜皱褶多少以及是否存在粘连，其中管腔黏膜的状态与术后妊娠率和积水复发率最为相关。需要指出的是，该评分标准中并没有考虑到输卵管周围粘连情况。对于输卵管周围粘连与术后妊娠率的关系，目前研究结果尚不一致。有研究认同两者的相关性，但另有研究却得到相反的结论，认为输卵管周围炎症或者手术等医源性因素也可以造成输卵管远端粘连，但是病变往往从浆膜层开始；相反，积水病变发生于黏膜层，粘连形成机制不同，前者整形术的预后远高于后者，因此否认了术后妊娠率与输卵管周围粘连的相关性。通过对输卵管积水病变评价后发现，Ⅰ、Ⅱ期病变手术效果明显好于Ⅲ、Ⅳ期，宫内妊娠率高，异位妊娠发生率低。
总体来说，整形术后预后良好的特征包括：管腔黏膜丰富、管腔扩张小于3 cm以及完好保留的丰富的输卵管系膜；而预后差的远端病变特点为：输卵管周围广泛而致密的粘连、管腔黏膜稀疏或完全消失、管壁纤维增厚，血管淋巴增生严重。根据上述特点，术者在术中可以准确评估输卵管积水的严重程度并个性化选择手术的方式。如积水病变程度为Ⅳ期，整形术后妊娠率低，复发率高，建议患者切除输卵管；如患者坚决要求保留输卵管期待自然妊娠者（未婚患者，或者出于某些宗教信仰等特殊原因），则充分交待积水复发后将极大程度的降低IVF成功率，且术后发生异位妊娠的可能性增大，可能需要再次手术切除输卵管。
2.2 整形显微化
2.2.1 手术器械的选择和助手的配合 腹腔镜手术是器械依赖性手术，而腹腔镜下的显微输卵管修复手术则更需依赖特殊的精细的器械。因为输卵管的缝合修复需要用尽量小的缝合针与尽可能细的、吸收后粘连产生少的缝合线。因此，与之相对应的则是能够精准控制针线的持针器与操作钳、分离输卵管系膜与管腔的细注射针、远端细长的电极、输卵管无损伤钳等等。与此同时，腹腔镜下显微输卵管手术要求视野暴露充分，操作轻柔，完全的、非损伤性的妥善止血，保持组织处于完全的湿润状态，准确切除受损组织，耐心缝合等。而为了达到这些目的，除了要有一个技艺精湛的生殖外科医生外，还要有一位训练有素、配合默契的助手。因此，为了达到理想的手术效果，需要我们生殖外科专家们具备了解手术意义、懂得选择适宜、深谙生殖手术的正确理念与腔镜下正确的操作规范及手术技巧。
2.2.2 具体操作方法 在保证有一半以上壶腹部存留的前提下，术中造口的输卵管伞瓣需尽可能开大，伞瓣切开过程应尽量减少热损伤，并使人造伞口位于中央位置，推荐伞瓣开大至2cm，但是伞瓣的长度应根据壶腹部长度决定，原则上壶腹部必须保留原长度的1/2以上。外翻的伞瓣还应该缝合固定在浆膜面，降低术后伞瓣再次粘连，积水复发。使用6-0缝线缝合，第一针应从两个伞瓣根部的凹陷处开始，使成型伞瓣处于易于外翻状态。Gardner等学者曾经指出，输卵管开口周围的组织，有自行向管腔内陷的倾向。因此，每个伞瓣之间的根部也要充分缝合防止浆膜内陷，最终导致闭锁及积水复发。腹腔镜整形后的输卵管应为伞端良好、活动自如、蠕动充分、壶腹部纤毛完整排列。
2.3 伞端薄翼化 这一步骤事实上是为那些强烈要求保留输卵管的患者而设置的，也可称之为没有办法的办法。有些特殊的患者如未婚、反复IVF失败、宗教原因无法行IVF治疗时，会要求不管输卵管损伤到何种程度都绝不切除。在这个前提下，术者应把所有术后可能发生的不良后果如异位妊娠、积水复发等反复交代，患者充分理解并签字后，可对需要强行保留的输卵管做如下处理：修整伞端边缘，去掉部分僵硬的管壁，尽量使增厚的管壁变薄，有利于成型的伞瓣外翻固定。一般来说，厚壁，僵硬的伞瓣，要做到充分外翻并缝合固定在浆膜面，操作比较困难。但对于防止伞瓣惯性内聚，导致积水复发，薄化伞瓣是必不可少的一个步骤。
2.4 瘢痕腹膜化 粘连是机体对组织创伤后的炎症反应，是术后常见的并发症，术后盆腹腔粘连的发生率为63%～97%。对于粘连发生的病理生理机制，仍不完全清楚，可能和炎症造成的纤维蛋白形成和降解失衡有关，因此预防粘连形成非常关键。腹腔镜手术预防粘连的基本原则包括：小心处理组织，尽可能减少手术创伤，如避免不必要的钳夹，妥善止血，保持组织湿润，避免干燥。输卵管整形手术中，在分离输卵管及其周围粘连的时候要注意保留腹膜组织，缺少腹膜的覆盖将导致组织创面外露，腹膜化将降低组织裸露和干燥的概率。尤其是伞瓣附近的瘢痕创面更要精细处理不留死角，这是保证整形后的输卵管恢复生育功能的关键步骤。有研究表明，术后创面形成腹膜化需要5～7 d的时间。因此，对于粘连较重的患者也推荐使用防粘连材料，在一定时间内物理隔绝创面，降低粘连形成的机会。
腹腔镜较之前的开腹手术，术后粘连发生率已经明显降低，但是，腹腔镜术中CO2气腹本身也可能造成术后粘连。因此，缩短手术时间，减少患者暴露于CO2的时间，降低术后粘连形成，这就再次对术者的技术熟练程度以及与助手的配合提出了挑战。 此外，患者自身的体质差异也对术后粘连程度有一定影响，这一点其实是引起术后粘连非常重要的因素，需要手术者在术中根据盆腔粘连的性质辨认。一旦发现患者属于术后易粘连体制，应该高度警惕，采取积极防范措施如采用防粘连材料、充分腹膜化缝合以及放宽输卵管结扎或切除的指征并在术后推荐患者尽早采取辅助生殖技术助孕。
3 术后期待自然妊娠的时间
施行腹腔镜输卵管整形手术的患者，手术时间和后续期待自然妊娠的时间间隔一直都是患者及家属比较关注的问题。研究表明，整形术后期待自然妊娠的时间最长可以到18～24个月。如果期待24个月后，患者还没有获得自然妊娠，建议寻求IVF助孕。
4 整形手术的前景和不足之处
此处，我们要强调腹腔镜手术和IVF助孕两者并非相互竞争，而应是互相补充的关系。IVF前发现积水，务必给予积极处理；而腹腔镜探查术既可明确诊断又能充分治疗积水。经过腹腔镜输卵管整形的患者，如果期待自然妊娠失败，后续还可以继续借助IVF助孕。
虽然四步法腹腔镜输卵管整形手术获得了令人满意的妊娠结局，但是需要指出的是，目前尚无前瞻性的RCT研究来评价手术效果。我们中心对于输卵管整形手术的经验为：如果输卵管积水病变分期为Ⅰ、Ⅱ期，常规行输卵管整形手术，术后可以期待自然妊娠。如果术前初步评估积水为Ⅲ期病变，需要结合术中腹腔镜检查再次评估受损输卵管能否保留。经过术前、术中准确评估，对于Ⅲ期病变患者，准确按照上述四步法手术步骤，腹腔镜输卵管整形术后总体宫内妊娠率可达66.7%，高于目前国内外保留输卵管的修复性手术的术后宫内妊娠率（20%～40%）。同时，我们还发现，在持续妊娠率，活产率，异位妊娠发生率及积水复发率方面，输卵管整形手术和切除手术相比，无明显差异。目前，现有数据来自我们单一中心，仍需要向全国推广四步法手术步骤，开展多中心合作，获得更多的数据，更好的验证该手术对于治疗输卵管积水的效果。
我们致力于将腹腔镜下输卵管整形手术四步法进行推广，积累数据和经验，与多个中心讨论、总结，不断改进和提高手术效果，使得广大积水患者获得更大的益处。
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