经腹腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的麻醉管理
引言
患者，女，41岁，半年前无明显诱因突然出现血压升高，最高曾达到220/100mmHg,伴头痛，眩晕，无恶心呕吐，休息后血压可降至正常。未在意，其后反复多次出现上述症状，均可自行缓解。后出现右侧腰背部酸胀，体检时B超发现右侧肾上腺肿物。上腹部增强CT扫描示：考虑右侧肾上腺嗜铬细胞瘤。将CT片经北京协和医院会诊后仍考虑右肾上腺嗜铬细胞瘤可能性大。因患者自身及医院条件所限，未进行嗜铬细胞瘤激素类型检验。患者在门诊给予口服”哌唑嗪及倍他乐克”降压。术前3天改为口服”酚苄明”20mg，2次/日，倍他乐克12.5mg，2次/日，血压控制在正常范围。期间体重增加5kg。拟行经腹腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术。现将此手术麻醉期间管理汇报如下：
1.术前访视及术前评估
术前访视患者血压控制在120-140/75-88mmHg之间，心率控制在80-100次/分。术前化验检查示HB104g/L，Hct33.4%，血糖、肝肾功、尿常规均正常。心电图及胸部透视均正常，心彩超未及异常，查体心肺（-）。患者无不良嗜好及病史。术前嘱患者注意休息，术前晚给予口服地西泮片10mg充分镇静，降压药口服至术日晨。术前评估患者一般状态良好，略紧张。
术前一周入院开始给予扩容及调整血压等治疗。血压及心率控制平稳，心功能为Ⅰ级，ASA为Ⅱ级。
2.麻醉过程
患者入手术室时血压130/82mmHg，心率95次/分，给予咪达唑仑3mg、地塞米松10mg静注，患者仍紧张。静脉给予利多卡因50mg、丙泊酚120mg、芬太尼0.2mg、维库溴胺6mg诱导，血压降至100/60mmHg，心率85次/分，3分钟后行气管插管，血压为98/59mmHg，心率86次/分。给予静脉泵入丙泊酚（6mg/kg/h）和瑞芬太尼（0.15ug/kg/min）。行桡动脉穿刺置管测动脉压及颈内静脉置管测中心静脉压，同时开放两条静脉通路补液，术始前给予晶体1000ml，胶体液500ml，血压为100/58mmHg，心率87次/分，CVP：9 cmH2O。手术方式为经腹腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，有别于传统的经背部腔镜下肾上腺肿瘤切除术。
手术开始后加深麻醉，经腹腔充CO2气腹后血压为110/70mmHg，心率76次/分。手术体位为右高头低位，当剥离碰触到肿物时，动脉血压值瞬间升高，最高达190/103mmHg，遂静脉推注酚妥拉明2mg两次，血压未降，同时开始泵注硝普钠3-4-5ml/h（相当于0.3-0.4-0.5ug/kg/min），血压渐降至120/70mmHg左右。阻断肿物血运时，血压立刻降低，最低达60/40mmHg，心率117次/分，CVP15 cmH2O，即刻停硝普钠，静脉推注去甲肾上腺素10ug两次，血压无明显升高，后给予盐酸肾上腺素10ug，同时泵入肾上腺素和去甲肾上腺素，停丙泊酚及瑞芬太尼，加大肾上腺素剂量，后血压渐渐升高，血压为109/60mmHg，心率94次/分，开始逐渐减量并停用泵注肾上腺素，逐渐减去甲肾上腺素泵入剂量，减至0.03ug/kg/min时血压稳定在120/70mmHg左右，心率90次/分左右，CVP18 cmH2O，停用去甲肾上腺素泵入，加深麻醉。
后血压及心率稳定在120/70mmHg左右，心率90次/分左右。术中补充氢化可的松100mg一次，速尿20mg。手术结束时血压117/70mmHg，心率88次/分，CVP15 cmH2O。待患者清醒后拔管，空气状态下血氧饱和度达98%后送病人回病房。术中患者晶体液入2000ml，胶体液1000ml，出血量50ml，尿量600ml，未予术后镇痛。
3.术后随访
术后第一日随访患者，精神可，轻度嗜睡，已进食水并可下地活动，血压及心率控制良好。术后第二日患者无特殊不适，精神状态良好，化验血糖正常范围，HB102g/L，余化验值在正常范围。
4.麻醉中意外情况的讨论及思考
嗜铬细胞瘤手术治疗是改善病情最好的治疗手段，术中探查肿瘤及阻断肿瘤血运时血压及心率波动较大，严重时可导致脑出血、休克、心跳骤停等，甚至可危及患者生命。因此麻醉的平稳是患者生命的最主要保证。充分的术前准备（包括α及β受体阻滞药的应用、术前充分补液）是手术成功的关键。
目前有学者认为术前保证患者充分镇静后不必用高剂量抗高血压药物。同时术中避免用引起组胺释放和增加儿茶酚胺分泌的药物。麻醉方式选择单独应用全身麻醉或区域阻滞联合全麻，避免血压剧烈波动。同时行经腹腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术患者应注意，术中气腹及对肿瘤的牵拉引起的儿茶酚胺和加压素水平的升高，可引起高碳酸血症及增加交感神经张力，进而导致心输出量及血压升高，应备齐酚妥拉明及硝普钠等降压药，在切断肿瘤血运时应备好肾上腺素及去甲肾上腺素等升血压抢救药品。
本例在肿瘤血运阻断后给予去甲肾上腺素后血压升高不明显，换为肾上腺素后血压回升，考虑此患者嗜铬细胞瘤对肾上腺素敏感，是以肾上腺素为主型。腹腔镜手术较开腹手术患者术后疼痛轻，术后如果出现低血容量和对血管收缩剂不敏感者可引起低血压，易导致继发性出血，应注意。在基层医院不具备术前检测嗜铬细胞瘤的激素类型，因此在麻醉过程中应将血管活性药物准备充分，并在术中合理应用术后密切观察。
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