患儿气管切开取出异物麻醉管理
患儿，女，2岁9个月，11kg。入院前24h有金属链误吸史，当时呼吸困难，面色发绀，持续时间约1min，有喘息。胸部X线片示气管隆突、右支气管见不规则异物影（图1）。9h前在外院全麻下行气管镜手术，异物未取出，术中情况不详，转入我院。
入院查体：意识清楚，口唇尚红润，呼吸急促，RR35次/分，安静时吸气三凹征明显，未触及皮下气肿，双肺呼吸音减弱，右中、下肺呼吸音减弱更明显，可闻及喘鸣音；HR130次/分，律齐，无杂音，MAP43mmHg。胸部CT示气管、右支气管异物。生化检查、凝血检查正常。血常规：WBC13.12×109/L，NEUT9.17×109/L（69.8%）。
术前讨论：手术方案分三步，先尝试气管镜取出，伤害最小；如气管镜取不出，立即气管切开取异物；如仍取不出，胸外科开胸，开放气管及左支气管直视下取异物。对应麻醉方案，选择全身麻醉，首先经气管镜侧孔行机械通气；如气管切开，经气管镜侧孔行较高频率、大潮气量机械通气；如开胸取异物，麻醉经气管切开口插入小号气管插管至左支气管，行左侧单肺通气。
患儿入手术室后，HR145次/分，BP90/50mmHg，RR35次/分，SpO2 93%。麻醉诱导：阿托品0.1mg、瑞芬太尼10μg、丙泊酚30mg、罗库溴铵1.5mg，面罩加压吸氧3min，此时患儿呼吸道压力稍高，但通气良好，双侧胸廓起伏均匀，SpO2 100%，体内氧储备充分后，1min内完成上开口器，下支气管镜，口咽部及气管镜表面预先2%利多卡因喷洒。
麻醉维持：静脉持续泵注瑞芬太尼150μg/h、丙泊酚80mg/h，经气管镜侧孔行机械通气，RR25次/分，VT150ml，必要时行手控呼吸。夹取异物前静推罗库溴铵1.5mg。因异物嵌入气道组织，多次尝试取出均失败，15min后决定气管切开取异物。行气管切开术时，瑞芬太尼200μg/h、丙泊酚120mg/h。
气道开放后由于气管镜头端位于气管切开口口咽侧，大部分氧气通过气管切口丢失，造成患儿通气不足。逐调整通气参数，VT增至250～300ml/min，RR增至40～50次/分，使部分氧气得以进入气管切开口隆突侧。钳夹异物时，给予罗库溴铵1.5mg，并尽量减少手术操作导致的气道扭曲。气管切开后至异物完全取出历时约10min，期间HR130～140次/分，MAP42～50mmHg，SpO2 75%～85%。异物取出后立即经口气管插管，气管插管位于气管切开口隆突侧，VT120ml/min，RR30次/分，PETCO2 55mmHg，SpO2 82%，双肺呼吸音均匀，少量啰音，无喘鸣音。10min后，PETCO2 40mmHg，SpO2 100%，再次行支气管镜检查，可见气管黏膜有损伤出血，轻度水肿，炎性分泌物，无异物残留。为防止口咽及气管黏膜水肿加重，术后通气困难，经气管切开口置入导管，维持机械通气，转ICU。
患儿12h后恢复自主呼吸，吸空气SpO295%，术后24h支气管镜检查无口咽部水肿，气管黏膜水肿减轻，拔除导管，缝合切口。术后5d患儿出院，1个月随访无相关并发症。
讨论
气管异物取出术时手术操作和麻醉管理共用同一气道，麻醉管理困难。患儿咽喉部迷走神经丰富，呼吸、循环代偿能力较差，对缺氧的耐受性差，浅麻醉下置入气管镜极易发生喉痉挛、支气管痉挛、屏气、呼吸暂停，甚至迷走神经反射性心脏骤停，因此支气管镜下取异物要求充分的镇静、适当的镇痛和肌松，使患儿较好耐受支气管镜的刺激，防止不良反应发生。本例患儿异物为金属带尖链状物，体积较大（图2），且多处尖端刺入气道黏膜，在支气管镜下无法取出，考虑气管切开或开胸下取出。
气管切开取异物麻醉管理难点在于气道开放后，寻找取出异物时间段内呼吸道的管理。此段时间内气管镜头端位于气管切开口口咽侧，机械通气大部分氧气通过切口丢失，造成患儿通气不足，难以维持SpO2正常。
气管切开异物取出术麻醉有多种方法：（1）局麻+气管表面麻醉，适合能与医师较好配合的成年患者或大龄患儿；（2）维持自主呼吸全麻+气管表面麻醉，缺点是麻醉深度较浅，手术操作刺激气道易导致迷走神经反射，出现支气管痉挛和循环改变，适合操作对气道刺激小的手术；（3）深麻醉下体内充分储氧，短时间内（＜5min）缺氧操作，取出异物后快速恢复通气，但本例患儿异物取出困难，反复操作加重气道损伤，不适合此种方法；（4）深麻醉下经气管切开口置入喷射通气导管行喷射通气，缺点是需要在总气道置入喷射通气导管，影响手术操作，本例患儿气道窄，且气道黏膜有损伤水肿，不适合此种方法；（5）深麻醉下经气管镜侧孔行较高频率、大潮气量机械通气，向气切口隆突端喷射氧气，手术操作尽量减少气道扭曲，使部分氧气得以进入气道，完成氧气供应。
本例患儿采用第五种方法，气管切开后至异物完全取出历时约10min，期间循环稳定，SpO2虽降至75%～85%，但无持续性下降，无气道痉挛，无迷走神经反射发生。此法虽可维持SpO2基本正常，但患儿二氧化碳排出困难，长时间手术造成二氧化碳蓄积，异物取出后，立即气管插管机械通气，患儿虽有二氧化碳蓄积，但经适当过度通气，PETCO2降至35mmHg。该患儿手术操作可造成气管、右支气管破口，导致颈胸部皮下气肿、气胸的发生，影响通气。严重气胸可导致纵隔摆动，流出道扭曲，麻醉科医师应密切观察，一经确诊应立即行胸腔穿刺抽气减压，胸腔闭式引流，改善呼吸循环功能。
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