一例应用人工真皮与自体刃厚皮移植修复全颅骨外露...
一例应用人工真皮与自体刃厚皮移植修复全颅骨外露诊疗分析
患者女，52岁，纺织工人，因机器卷绞头发致头颈部皮肤撕脱6h收入院。入院时见患者头颈部皮肤软组织严重撕脱，前至双侧眉弓下缘，后达颈后，左右均达颈部中段，深部撕脱层次位于颅骨骨膜及颈阔肌以下，全部颅骨外露，双侧外耳离断，双侧颞浅动静脉、耳后动静脉、枕后动静脉等知名血管抽剥严重，撕脱组织挫伤毁损严重，创面污染，有活动性出血。
患者入院后给予输液、抗休克，同时急诊手术清创止血，由于撕脱组织毁损严重，无法再植，将可利用的皮肤组织反鼓取皮制成薄中厚皮片，移植于符合植皮条件的颞区、面颈等部位，裸露颅骨以0.5%碘伏纱布包扎保护，移植皮片大部分成活。
伤后10d，再次在全身麻醉下行露骨扩创术，术中以直径1 cm颅钻在颅骨外板上间隔钻孔（孔间距约2 cm）至颅骨板障层，可见新鲜出血为止，裸露颅骨周围组织肉芽搔刮至新鲜出血，过氧化氢溶液、碘伏、0.9%氯化钠溶液冲洗干净后，将预先以贝复济（碱性成纤维细胞生长因子）溶液浸泡的人工真皮（皮能快愈敷料，PN-F82120，加强型，规格82mm×120mm，日本郡是株式会社生产）拼接移植于颅骨创面上，应用皮肤缝合器固定，人工真皮稍超出骨外露缘，共移植人工真皮6张，面积59,040mm2，适度加压包扎。
术后1周每天换药，创面人工真皮边缘和拼接处有较多渗出，如人工真皮下存在积液，及时以尖刀开洞挤压引流干净，继续适度加压包扎，应用广谱抗生素治疗5d。术后1周创面渗出减少，延长至间隔3d换药。
人工真皮移植术后3周可见人工真皮表层硅胶膜下类真皮组织呈橘红色，并与硅胶膜逐渐分离，掀开硅胶膜可见全部骨外露创面被平整新鲜类真皮组织覆盖，无明显感染现象。在全身麻醉下取大腿薄断层皮片移植于头部创面上，加压包扎，术后10d，头部创面完全修复，术后15d大腿供皮区愈合，遗留色素改变，无明显瘢痕形成。
患者术后2年回访，头部植皮瘢痕不明显，耐磨，配戴假发不影响生活，能正常进行劳动。
讨论
大面积颅骨外露修复一直是临床工作的难点。对于头皮撕脱伤造成的颅骨外露，如果撕脱的头皮组织基本完好，采取撕脱头皮即时吻合血管再植的效果最好，可较好的覆盖外露骨并恢复外观及功能，应优先选择。如果撕脱组织毁损严重及供受区血管损伤严重，该方法无法使用。
对于无法进行头皮再植的大面积颅骨外露病例，目前临床修复方法主要包括：（1）利用颅骨钻孔培植肉芽后移植自体皮的传统方法；（2）局部或游离皮瓣移植的方法，如背部带蒂的斜方肌肌皮瓣移植、游离背阔肌肌皮瓣移植；（3）应用大网膜游离移植后，在大网膜上移植植皮。上述方法中颅骨钻孔培植肉芽耗费时间久，患者颅骨外露时间长，易导致继发感染坏死，患者痛苦及损伤大，愈合质量不好，瘢痕化明显，易破溃。
局部及游离皮瓣，或大网膜移植虽能提供较好质量的创面修复效果，但供瓣区的创伤较大，给外观和功能带来不利影响。应用人工真皮修复包括骨外露在内的各种难愈性创面已被国内外学者多次报道，展示了较好的修复效果。其最大的优势在于不仅高质量地修复了骨外露创面，而且将供区的损伤降到了最低。
本例患者为头皮撕脱全颅骨外露，且骨膜同时剥脱，无法采用游离植皮的方法覆盖。撕脱头皮毁损严重，且头皮周围可供吻接血管损伤严重，无法选择吻合血管的头皮回植、游离皮瓣或大网膜移植方式修复创面。
笔者选择了在颅骨外板间隔钻孔，移植人工真皮的方法，借助真皮胶原支架结构，诱导来自创面基地底和周围组织的微血管和细胞成分侵入，形成类真皮组织，短时间内使全部骨外露创面被类真皮组织所覆盖，随后通过移植自体断层薄皮片修复创面，患者病程大大缩短；由于创面一直处封闭状态，较好地控制了感染，患者痛苦明显减少，创面愈合后瘢痕不明显，耐磨，同时供皮区仅遗留色素改变或浅表瘢痕，损伤轻微。回顾整个治疗过程，应用人工真皮和自体刃厚皮修复全路骨外露创面，手术效果好、风险低、技术容易掌握，是值得推广的手术修复方法。
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