一例植皮术后供皮区多形性日光疹同位不反应病例分析
病例介绍
患者男，54岁，因双上肢、发红斑、丘疹，于2015年7月至郑州大学第一附属医院皮肤科就诊。2015年5月，患者双上肢伸侧、颈部V型区曝光部位相继出现红斑及扁平丘疹，散在或小片融合，明显瘙痒，自述日晒后症状加重。皮疹初始稀疏，后渐增多，少量红斑、丘疹融合成片。当地医院按日光皮炎嘱戴遮阳帽避光，给予西替利嗪口服及皮炎平外用，皮疹时轻时重。近2年患者有类似病史，每年春季发病，秋冬季后逐渐消退，曝光部位基底部遗留淡褐色斑。病程中患者双上肢爆光区域有3处长方形植皮术供皮区未见明显发疹及色素沉着，与皮疹区和色沉区形成明显反差。既往无湿疹及药物过敏史，无红斑狼疮、皮肌炎病史，无传染性疾病病史。3年前，患者左下肢外伤曾行植皮术，供皮区为双上肢伸侧色素减退区域，术后创面愈合良好。
体检
系统检查未见异常。皮肤科检查：面部、上肢暴露部位肤色偏深呈淡褐色或红褐色。双上肢伸侧、颈胸部V型区曝光区域红斑及扁平丘疹，散在或小片融合，基底部为红褐色或淡褐色陈旧性色素沉着斑；右前臂前侧可见10cm×6cm无皮疹区（原植皮术供皮区），伴轻度色素减退。双上臂前外侧见15cm×12cm类似无皮疹及色素减退区（图1，2）。左下肢股前外侧可见两处25cm×20cm瘢痕。
实验室检查：血常规及肝肾功能、空腹血糖正常。左上肢丘疹病理检查：皮皮轻度水肿、局灶角化不全、棘层增厚，真皮浅层血管周围稀疏至中等淋巴细胞浸润。
图1 患者双上肢、颈胸部V形区曝光区域红斑、丘疹，散在或小片融合，基地部陈旧性色素沉着 图2 右上臂前侧长方形供皮区愈后创面，色素减退，与新发皮损及色素沉着区域边界清晰，未见发疹
诊断：多形性日光疹、同位不反应。
治疗
嘱严格避光。给予雷公藤多苷片，20mg，每日3次；羟氯喹0.1，每日2次；盐酸左西替利嗪片，10mg，每晚1次；卤米松乳膏外用，2周后皮疹明显好转，红斑、丘疹减轻，瘙痒显著改善。复查血、尿常规无异常。雷公藤多苷片减为20mg，每日2次。6周后皮损基本消退，遗留轻度色素沉着。
讨论
同位不同反应（isotopic
nonreaction）现象临床罕见，由Katayama等于1990年首先报道。1995年Wolf等将其定义为原有皮肤病痊愈后，同一部位对新出现的、与原有疾病无关的另一种疾病无反应的现象。在国内，该现象于2015年由来学民等首先综述。由于临床病例罕见，加之对同位不反应现象的忽略以及定义上存在的认知偏差，故对某些病例是否完全符合同位不反应的定义还存在争议。我们复习了来学民等综述中的2例典型病例，认为本例患者全部符合Wolf同位不反应定义：1、双上肢植皮术供皮区创面已痊愈3年，仅存留轻度色素减退；2、3年后双上肢及颈胸部V型区域出现的多形日光疹，与原有疾病无关联；3、在上述皮疹的中心和边缘部位形成的多形性日光疹无反应区，与供皮区为同一部位，周边界限清晰。依据临床表现及病史，诊断植皮术后供皮区多形日光疹同位不同反应成立。
同位不同反应的形成机制不明，有前后两种疾病发病机制上互相抑制、局部免疫异常、表皮朗格汉斯细胞破坏、角质形成细胞、朗格汉斯细胞的功能损害，使局部应对外来致炎因子时形成的免疫无反应性可能更大。治疗上，同位不反应本身无需治疗，主要针对新发疾病按其治疗原则进行对因、对症治疗。本例不足之处是未对皮疹无反应区进行光敏试验，探明是否存在同位不反应区域的UVA和UVB的不反应型，缺少了对发生机制的实验性验证，故其机制尚需进一步观察。
