一例胸大肌皮瓣修复颈部高压电击伤气管外露病例分析
1 病例介绍
患者男，16岁。因工作时不慎被高压电线（约1万伏）挂住颈部，导致电击伤伴意识不清，全身躁动3h入院。查体：T36.2℃，P82次/min，R22次/min，BP165/86mmHg（1mmHg＝0.133kPa），颈部肿胀，双肺及心脏未见异常，神经系统无法检查，烧伤创面约占体表面积的15%，右侧耳垂下方至左侧胸锁乳突肌内侧可见一3 cm×10 cm弧形条索状焦痂，肌肉外露，周围组织肿胀明显；右大腿内侧可见一2 cm×3 cm缺损创面，脂肪暴露，有少量渗血；左上肢、双下肢及会阴部均有电流出口，可见大小不等电弧斑，基底形成白色焦痂，渗出少。
入院诊断：①高压电击伤；②15%Ⅱ～Ⅲ°颈部、左上肢、双下肢及会阴电烧伤；③创伤性休克。
患者入院后立即给予抗休克补液、吸氧、抗感染等急救治疗，创面清创后包扎。伤后第6天在全身麻醉下行颈部创面扩创异体皮覆盖术，术中探查发现颈部部分颈阔肌坏死，形成11 cm×4 cm条索状缺损；术后颈部换药清除坏死组织，保护电烧伤创面间生态组织。
于伤后第26天左上肢及双下肢创面完全封闭。伤后第28天在全身麻醉下行颈部扩创、胸大肌皮瓣修复术。术中去除坏死组织后致使喉结及部分气管软骨外露，设计15 cm×7 cm，蒂宽5 cm皮瓣完全覆盖于缺损创面，伤后60d患者创面全部愈合出院。
患者出院时颈部活动良好，转移皮瓣局部较周围皮肤饱满，于伤后150d来院行颈部胸大肌皮瓣修薄术。随访3个月，患者可从事体力劳动。
2 讨 论
本例患者属高压电击伤，以Ⅲ°创面为主，患者颈部血管、神经及肌肉组织损伤严重，周围组织肿胀明显，多次清除创面坏死组织，待坏死组织清除干净后颈部缺损较大，致使喉结及部分气管软骨外露，无法直接拉拢缝合。切取胸大肌皮瓣，以胸肩峰动脉的肌支为蒂，从右侧胸前皮下隧道上提将肌皮瓣缝合于组织缺损区，术后避免压迫其蒂部，以防肌皮瓣坏死，既能用皮瓣的蒂部保护颈部的大血管，又能修复缺损创面，供瓣区直接拉拢缝合，术后14d缝合口拆线，皮瓣愈合良好。
胸大肌皮瓣具有以下优点：①保证肌肉血供的血管蒂较长，旋转度大；②肩峰动脉解剖位置恒定、管径粗，血液供应充足，皮瓣血运安全可靠，坏死较少，抗感染力强；③由于皮瓣移植带部分肌肉、脂肪等组织，移植后的皮瓣不会挛缩畸形；④取瓣面积大；⑤供区可直接拉拢缝合；⑥该肌皮瓣可翻转180°，满足不同创面需要，还可与其他皮瓣、皮片对合，同时修复皮肤和粘膜双重缺损。
其主要经验：①高压电击伤往往损伤严重，肌肉夹心性坏死，宜早期切除坏死组织，尽量保留间生态组织，以带蒂或游离皮瓣移植修复创面；②在制取皮瓣时，动作要轻柔，不要挤压捻搓皮瓣；③转移皮瓣时，扭转不能＞180°，蒂部弯曲不要成锐角，皮下隧道要宽大，防止血管蒂受压；④术后避免压迫其蒂部，以防肌皮瓣缺血坏死；⑤术后应用改善血液循环药物，严密观察皮瓣的颜色、温度及肿胀度，发现异常及时处理。
综上所述，本例患者采取胸大肌皮瓣，既修复了外露气管，保证气道的通畅，又改善了颈部的外观和功能。在整个治疗过程中，除防治感染外，还需注重营养支持、免疫调节及改善微循环等治疗，以有效避免急性肾功能不全、继发性出血及血栓形成等并发症的发生。
