腹腔妊娠剖腹产活婴病例分析
1 病例简介
患者，女， 34 岁， G4P2。因“孕 40+6周，腰腹胀痛 3 天，加 重 1 天”于 2019 年 6 月 27 日由当地医院急诊转至我院。既 往月经规律， 7 天/30 天，末次月经 2018 年 9 月 14 日，孕 20 周自觉胎动，孕期无腹痛及阴道流血，未定期产检。2019 年 6 月 27 日无明显诱因出现腰腹胀痛 3 天，加重 1 天，于当地 医院行 B 超检查: 腹腔妊娠单活胎，约 29+6周大，地塞米松 6mg 肌注，立即转至我院。患者曾于 2006 年、 2013 年分别剖 宫产一女婴( 具体原因不详) ; 2018 年 4 月因异位妊娠于当 地医院行右侧输卵管切除+盆腔粘连松解术。入院体查: T: 36．8℃， P: 94 次/min， R: 18 次/min， Bp:107/61mmHg。心肺 听诊未闻及异常，下腹部正中十字架型陈旧性手术疤痕，腹 隆起如孕 8 月大，宫底扪不清，可扪及胎儿肢体。胎心 148 次/min，律齐。阴道检查: 宫颈管未消，宫口未开，未扪及胎 先露部。急诊彩超示: 腹腔内可见一单活胎，胎囊周边未见 明显肌层回声，胎头位于右上腹，胎盘附着于子宫底部与子 宫肌层分界不清，羊水最大深度约47mm，子宫底部胎盘附着 处可探及丰富血流信号，子宫大小 101mm×55mm。入院诊 断:腹腔妊娠单活胎( 40+6周) ;胎儿生长受限; 瘢痕子宫。完 善相关检查后行全麻下剖腹产术。术中见腹腔内少许脓性 液体，腹腔内一完整羊膜囊，表面黄染，内可见臀位胎儿，子 宫位于羊膜囊下方，大小约 10cm×8cm×8cm。取少许黄色腹 腔液送细菌培养+药敏，刺破羊膜囊见黄绿色羊水流出。臀 牵引娩出一活男婴， Apgar 评分 10 分，体重 1700g，转新生儿 科。探查胎盘附着于失常的椭圆形宫底左侧及左宫角并向 左侧输卵管及阔韧带延伸。胎膜广泛附着于子宫表面、小 肠、大网膜、部分与右侧腹壁融合。人工钝锐性剥离胎盘胎 膜，探查胎盘附着处与子宫不相通，剥离创面丝线缝合止血， 腹腔、皮下各放置一引流管。术中失血量 1000ml，术中输入 血浆 300ml，红细胞 4U。术后予抗感染，纠贫血、促子宫复旧 等对症支持治疗，术后 7 天患者出院。腹腔脓液培养无菌生 长。胎盘病检示羊膜及绒毛板见中性粒细胞浸润，符合急性 绒毛膜羊膜炎， 2 期，轻度炎症，绒毛区域梗死。产后 42 天后 随访患者，无腹痛胀等不适，未遵医嘱复查彩超。患儿生长 发育无异常。
2 讨 论
腹腔妊娠( abdominal pregnancy) 是指位于输卵管、卵巢 及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发病率为 1 ∶ 10000 ～ 1 ∶ 30000，仅占异位妊娠的 1%，但产妇和围产儿死亡率高，分别为 0．5% ～ 18%、 40% ～ 95%，新生儿畸形率高达 30% ～ 90%。
2．1 病因 腹腔妊娠分为原发性和继发性腹腔妊娠，原发 性腹腔妊娠是指受精卵直接种植入腹腔的妊娠，其发生原因 不明，有学者认为腹膜的子宫内膜异位病灶以及体腔上皮转 化为类似副中肾管上皮组织可能为腹腔妊娠的促成因素。 Studdiford 认为原发性腹膜妊娠必须符合 3 个标准:输卵管和 卵巢均正常;无子宫腹膜瘘形成证据; 妊娠只存在于腹腔内， 无输卵管妊娠等的可能性。继发性腹腔妊娠较常见，常继发 于输卵管妊娠流产或破裂后、卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫 存在缺陷破裂后。对于晚期腹腔妊娠( advanced abdominal pregnancy， AAP) 者，常有子宫相关手术、宫腔操作、输卵管妊 娠史和人工授精史。本例患者术中探查子宫表面无破口，但 结合胎盘附着于子宫表面且患者既往有多次手术史，考虑为 继发性腹腔妊娠可能性大。
2．2 临床表现及诊断 早期腹腔妊娠症状不典型，常表现 为腹痛及阴道流血，易被误诊为输卵管妊娠、黄体破裂等急 腹症。晚期腹腔妊娠常表现为:易触及胎儿部位、压痛、胎儿 畸形和小于胎龄儿。目前 B 超仍是诊断腹腔妊娠的主要方 法，通常显示为胎儿周围无子宫壁，胎儿离腹壁很近，常有胎 位异常，胎盘与胎儿间羊水少或无羊水。磁共振成像( magnetic resonance imaging， MRI) 被认为是确定腹腔妊娠的一个 很好的检查手段。
2．3 处理 若在 20 周前确诊为腹腔妊娠，建议终止妊娠;若 妊娠 20 周以上且无自觉症状、 B 超检查示无羊水过少、胎儿 发育良好，可考虑采取期待治疗直至孕周＞34 周，但需警惕 术中大出血、弥漫性血管内凝血等。AAP 手术中关键是胎盘 的处置。需根据胎盘附着部位决定行一期胎盘剥离切除术 还是胎盘旷置术，若附着于重要脏器表面如肝、脾等，且血供 丰富难以完全结扎胎盘者，可考虑行旷置术，否则行一期胎 盘剥离切除术。行胎盘旷置术者可使用甲氨蝶呤或米非司 酮降低胎盘活性，也可随访观察 USG 和人绒毛膜促性腺激 素水平，但需警惕继发性出血、脓肿形成、凝血障碍、持续子 痫前期等并发症，甚至需第二次手术。本例患者诊断 AAP 后立即行剖腹产，术中探查胎盘附着面未涉及重要脏器，选 择一期胎盘切除术，术后结局良好。
参考文献略。
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