一例外伤性基底节区血肿合并脑室穿通畸形病例分析
患者女，30岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍1h”由肇事司机于2013年11月20日急诊送往我院。查体：浅昏迷，GCS9分，头部未见明显外伤征象，双眼向左凝视，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，口腔内可见呕吐胃内容物，口唇轻度发绀，血压149/86mmHg，双肺呼吸音粗，心腹未见明显外伤征。
左侧上肢腕部肿胀，左侧前臂及下肢可见散在淤血斑，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧有定位动作，双侧病理征未引出。头颅CT检查示左侧基底节区高密度影，脑室受压，右侧侧脑室后角发育畸形，中线结构居中（图1A）。
图1A：入院时头CT示左侧基底节区出血（黑色箭头所示），脑室受压，右侧侧脑室后角发育畸形（白色箭头所示）；
既往未有智力低下及性格行为改变，无肢体活动不灵的迹象。否认高血压及癫痫病史。诊断：车祸伤，外伤性左侧基底节区血肿，右侧脑室穿通畸形左侧桡骨远端骨折。入院后于重症监护室予以止血、促醒、健脑、降颅压、抑酸及预防性抗感染治疗。
5d后意识状态好转，转入普通病房继续治疗。治疗过程中患者意识状态及言语逐渐改善，无肢体抽搐，期间行头部CTA检查，未见异常血管影像（图1C）。
图1C：头部CTA检查示双侧颈内动脉系统及双侧椎动脉及基底动脉未见异常
出院时患者言语笨拙，偶有流涎。查体：意识清楚，吐词不清，双眼各向运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼视力：手动/20 cm，双肺部未闻及湿性罗音，左侧前臂支具外固定，松紧度适中。右侧肢体上肢近端肌力IV级，远端肌力III级，右下肢肌力V级，左侧下肢肌力V级，上肢肌力IV级。左上肢肌张力增高，余肢肌张力正常。
复查头部CT示左侧基底节区软化灶，边缘没有水肿带，周围脑组织无明显受累，双侧脑室后角均扩张（图1B）。
图1B；出院时复查头CT示左侧基底节区软化灶（白色箭头所示），边缘没有水肿带，周围脑组织无明显受累；
患者出院后行针灸康复治疗，随访18个月，患者言语逐渐改善，能正常交流，视力较前略改善，生活自理。
讨论：
外伤性基底节区血肿（traumatic basal ganglia hematomas，TBGH）多发生在一侧或双侧豆状核和外囊，血肿较少而多发，且预后不良，其原因可能与基底节区的损伤继发黑质改变以及内囊和网状激活系统受损有关，导致严重的锥体外系症状、运动障碍和持续昏迷等多种症状。
TBGH主要与高血压性脑出血鉴别。后者年龄偏大，有高血压病史，发病后病情逐渐变化，血肿大而孤立，多位于内囊丘脑，时有破入脑室。而TBGH发病年龄较轻，有外伤史，血肿小而多发，多位于豆状核和外囊，发生单侧或双侧，常合并颅内其他损伤。外伤性基底节区血肿预后较好，但是对于伴有脑疝，或其他并发症患者预后较差，密切观察和及时手术治疗甚为重要。回顾本病例，有明确的外伤史，既往无癫痫病史，追溯病史家属代诉患者出生后发生缺氧缺血性脑病，随后予以高压氧治疗，幼儿时发现患者视力不佳，前往当地医院眼科治疗，行头部CT检查发现脑室穿通畸形，未予继续治疗，故考虑视力不佳可能与视觉通路受损所致。
患者伤后无脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血，仅表现为左侧基底节区出血。查体未见头部未见明显外伤征象，但合并有左侧上肢前臂骨折，说明当时受伤较重，头部发生减速性损伤时产生的剪应力有关。当头部突然旋转运动时，灰质与白质的质量不同，其运动速度不均，基底节区灰质核团与其周围白质之间彼此相对移位，产生剪应力，且患者脑室穿通畸形，相对位移较正常大，撕裂该区域小血管而形成血肿，故认为脑室穿通畸形是外伤性基底节区出血的一个危险因素。也有研究表明当外伤发生时，头部遭到撞击脑组织移位并挤压至小脑幕切迹，造成不同脑组织间产生剪切力，最终导致脉络膜前动脉牵拉撕裂，有时还可导致大脑中动脉分支破裂，造成基底节区出血。
本病临床表现以头部外伤后早期出现完全瘫痪，而意识障碍相对较轻为特征。早期诊断需靠CT检查，并应根据血肿的大小、累及范围及病情是否稳定来决定手术与否。若患者伤后意识有所改善，血肿小于20ml，颅内压力不超过25mmHg，CT检查无严重脑室、脑池受压、中线移位未超过10mm，未穿破脑室者，可行姑息性治疗，否则，应及早实行手术。
对本例患者对症治疗后意识障碍逐渐改善，故选择保守治疗。患者对症治疗后复查头部CT可见双侧脑室后角均有扩张，局部皮质较薄，以右侧为著，故此特征可解释患者出院时双眼视力的改变。综上所述，外伤性基底节区血肿发病率低，致伤因素多为车祸伤所发生剪切力损伤，经积极治疗一般预后较好，但致残率高，患者留有不同程度的偏瘫、失语等影响生活自理的症状。通过对本病的治疗，作者认为，脑室穿通畸形是外伤性基底节区出血的一个危险因素。
