巨气管支气管症患者术中气道管理病例分析
患者，女，49岁，156cm，51kg，因“反复发热、咳嗽、咳痰，再发急性感染2周”入院。患者十余年前因“左侧胸膜炎”在外院行抗感染、胸腔穿刺等治疗。患者兄长十余年前因“咯血”在当地医院诊断为“左下肺支气管扩张”。
患者一般情况尚可，入院后第二天体温恢复正常，咳嗽时有“空腔感”，咳大量黄脓痰，咳痰困难，无杵状指。胸部CT示：（1）气管中下段，两侧主支气管及分支小支气管多发扩张；左下肺叶支气管扩张伴感染可能。（2）两肺肺气肿肺大泡。经测量气管最大直径40.2mm（图1），右主支气管最大直径30.5mm，左主支气管最大直径28.7mm（图2）。
纤维支气管镜检查示：气管管腔扩张左右主支气管，各叶、段支气管均有扩张，形成憩室，左下肺支气管有脓性分泌物，右上肺支气管开口处有一隆起，呈蓝紫色，考虑血管瘤可能。肺功能检查，动脉血气分析均无异常。患者“巨气管支气管症（tracheobronchomegaly，TBM）伴左下肺支气管扩张”诊断明确，拟在全麻下行“胸腔镜下左下肺叶切除术”。
患者入室后常规心电监护，BP112/68mmHg，HR70次/分，RR18次/分，SpO296%，BIS98。麻醉诱导：咪达唑仑2mg、舒芬太尼30μg、依托咪酯16mg、顺式阿曲库铵15mg，纤维支气管镜引导下内径8.0mm加强型气管导管插入右主支气管进行单肺通气（为防止导管前端堵塞右上肺支气管开口，剪去了导管最前端部分）。套囊注入30ml空气后，可以完全密封右主支气管，声门处无明显漏气，插管深度29cm，声门上碘仿纱条填塞。麻醉机参数设置：VT300ml，I∶E1∶2，RR16次/分。
麻醉维持：丙泊酚0.06～0.1mg·kg－1·min－1、瑞芬太尼0.15～0.25μg·kg－1·min－1、顺式阿曲库铵1.5～2μg·kg－1·min－1，维持BIS50～60。术中维持IBP98～115/55～62mmHg，SpO2 100%，PETCO2 36mmHg。左下肺叶切除后气管导管退回气管，套囊放置于声门下方，插管深度20cm，继续用碘仿纱条填塞，纤维支气管镜吸痰。
手术时间1h，术后送PACU复苏，麻醉清醒后检测动脉血气分析：PO2 105mmHg，PCO243mmHg，拔除气管导管。患者术后恢复顺利，无并发症。术后病理示“支气管黏膜上皮完整，平滑肌纤维少且分布紊乱，间质见局部肌血管瘤样增生，伴有肺不张及局限性肺气肿改变”，结合临床、影像学资料符合“TBM伴左下肺支气管扩张”诊断。术后3个月复查胸部CT，气管、支气管与术前无明显改变。
讨论
TBM是一种以气管支气管病变为主的罕见疾病，发病原因尚不清楚。主要特点是气管支气管显著扩张，气管支气管软化，憩室形成，并伴有反复的下呼吸道感染。CT检查是TBM诊断的金标准。TBM患者下腹部手术或者下肢手术应首选在区域麻醉下完成。必须全麻的TBM患者可以通过CT测量气管和主支气管的直径来制定详细的气道管理预案，选择合适的气道管理工具。
（1）单腔气管导管：有的TBM患者声门下方有一段未扩张的气管，把导管套囊放在此位置，可以产生良好的密封效果。如果气管没有未扩张段，需要选择较大型号的气管导管，也可以采用声门上碘仿纱条填塞，以减少气体泄漏和误吸风险。
（2）喉罩：采用喉罩来管理TBM患者气道也是可行的，但喉罩的使用受手术种类，体位和时间的限制，如果术后不能即刻拔管的患者也不建议使用喉罩，因为喉罩容易移位，同时也有误吸的风险。
（3）双腔支气管导管和支气管阻塞器：需要单肺通气的TBM患者气道管理更加困难。到目前为止，没有TBM患者双腔支气管插管成功肺隔离的报道，在本病例中即使使用41F双腔支气管插管导管也无法满足单肺通气需要。
虽然有支气管阻塞导管使用的报道，但支气管阻塞导管一般很难封堵支气管，同时大量的分泌物堵塞也很难使肺塌陷。有报道在肺移植手术中采用内径10.0mm单腔气管导管插入主支气管完成单肺通气。单腔气管导管一般为低压套囊，内径8.0mm的气管导管套囊可以充入30ml气体，套囊内压力约为125cmH2O，但不会有破裂风险。
套囊充气直径可以达到32mm。所以TBM患者用单腔气管导管插入主支气管完成单肺通气可能是一个好的选择。TBM患者术后并发症包括排痰困难、气道塌陷、狭窄，这些并发症的防治对患者预后至关重要。术中采用纤维支气管镜吸痰，保护性肺通气策略，术后应用持续呼吸道正压（CPAP）来预防支气管塌陷。
TBM患者的拔管，应该在患者完全清醒，肌张力完全恢复，动脉血气分析无异常，做好再次插管准备后再拔管。因为阿片类药物会抑制本就微弱的支气管纤毛运动，术后镇痛尽量不用阿片类药物。特别是胸部手术采用前锯肌平面阻滞或胸椎旁神经阻滞可能更有利于患者的恢复。麻醉科医师应与手术医师密切合作，制定详细的麻醉手术预案，选择合适的气道管理方法；术中采取保护性肺通气策略，注意纤维支气管镜下分泌物的吸引以及术后并发症的防治，对TBM患者预后至关重要。
来源：张韬,王青,周斌.巨气管支气管症患者术中气道管理一例[J].临床麻醉学杂志,2021,37(03):332-333.
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