一例气管-食管瘘患儿全麻下剖腹探查术气道管理
患儿，男性，年龄8岁，体重20 kg，入院诊断为术后粘连性肠梗阻、肺炎、气管-食管瘘。拟于双腔喉罩静吸复合麻醉保留自主呼吸下行肠切肠吻合+肠粘连松解术。
术前仿视：神志清楚，体形消瘦，发育较差，营养不良，腹部膨隆，胸偏平局部凹陷，双手指、脚趾呈杵状指。双肺呼吸音粗，心音正常，HR 72次/min，BP 87156 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），鼻导管吸氧下SpO2 98%。
CT检查显示支气管隆突上约1.5 cm主气管上向外延伸的阴影。麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.2 mg、苯巴比妥钠50mg。入室常规监测BP、HR和SpO2。静脉注射芬太尼1 μg/kg、咪达唑仑75 μg/kg、氯胺酮1.5 mg/kg和异丙酚1.5 mg/kg后，插入12号胃管，吸空胃液后拔除胃管。顺利置入LMA/Supreme（20～30 kg）双腔喉罩（Laryngeal Mask公司，新加坡），固定双腔喉罩，连接麻醉机，氧流量3 L/min，保留自主呼吸。在喉罩的另一腔内插入胃管，深度40 cm，外端口用胶布绕紧固定（以防胃内气流溢出），保持头正仰卧位喉罩与胃管通畅，尽量避免头歪向一侧或喉罩在口腔内旋转与移动。
静脉输注异丙酚8 mg·kg-1·h-1，吸入七氟醚（呼气末浓度2%）维持麻醉。半开放呼吸回路，气道压力阀2 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。术中呼吸频率20~30次/min，HR 90～100次/min、SpO2≥98%、MAP 65～70 mmHg，P ETCO2 30～55mmHg。术中输注复方乳酸钠山梨醇注射液500 ml，羟乙基淀粉溶液200/0.5 200 ml。胃管引流量80 ml，尿量200 ml，出血150 ml。手术时间200 min。
术毕血气分析结果：pH值7.22，PaCO2 60.3 mmHg，PaO2 379 8 mmHg，SaO2 99.9%，BE一3 1mmol/L。术毕前5 min异丙酚输注速率降为4 mg·kg-1·h-1，停止吸入七氟醚。术毕时停全部麻醉药物，待PETCO2 45mmHg时，吸引胃管后拔除喉罩（包括胃管），重新放置14号胃管。术后50 min时患儿完全苏醒，送返病房，第2天随访呼吸平稳，未见明显异常。
讨论
该患儿麻醉处理的关键是气道管理，保持气道通畅和正常分钟通气量。该患儿双手指及双脚趾都出现严重的杵状指，长期呼吸功能不全慢性缺氧所致，加上肠梗阻，故术前应吸氧、补液和纠正酸碱平衡和电解质紊乱。由于气管-食管瘘在气道下端，若单纯行气管插管机械通气，部分气流必然经瘘管泄漏进食管，不能维持正常气道压和潮气量，更不能维持正常的分钟通气量。而喉罩可封堵食管上端开口，使得食管/田内相对紧闭，避免了气流泄漏进食管或食管内气流返流进气道。保留自主呼吸可避免胃被动膨胀，不会使气流经瘘管进出食管、胃。如果采用单腔喉罩，术中腹腔探查操作易引起返流误吸，且大量胃液积蓄时，如不能引流，加上腹胀，都会影响自主呼吸。
因此对该例患儿采用了双腔喉罩，双腔喉罩既能引流胃内液体，又可保证气道通畅。采用双腔喉罩时首先要保证头部处于正中位置，避免喉罩出现移动，导致气道不畅；其次，术中要保留患儿自主呼吸，避免人工正压通气，从而减少气体经过瘘管进入胃内；再次，术中要间断性的进行胃内吸引，减少返流误吸的机率。为避免出现自主呼吸抑制，该患儿麻醉诱导时芬太尼单次剂量≤1 μg/kg；术中可采用吸入麻醉或以吸入麻醉为主复合低剂量异丙酚维持麻醉。
麻醉深度要求既能避免呼吸抑制，又需保证可耐受手术操作和喉罩。为避免返流误吸和喉痉挛，喉罩拔除时需吸空胃内容物。
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