抗中性粒细胞胞浆抗体阴性肉芽肿性多血管炎病例报告-2
图3 牙龈活组织检查 苏木精-伊红染色。A、C：箭头显示大量炎细胞浸润；B：箭头显示血管炎；D：箭头显示多核巨细胞。
此外，免疫组织化学检查显示：免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G4为阴性，梅毒螺旋体（Treponema pallidum）为阴性；原位杂交实验显示：Epstein-Barr病毒编码核糖核酸（Epstein-Barrvirus-encoded RNA，EBER）为阴性；抗酸染色以及Warthin-Starry染色均为阴性，磷钨酸苏木精（phosphotungstic acid hematoxylin，PTAH）染色为阴性；结核分枝杆菌DNA/聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）检测未查见确切结核分枝杆菌DNA片段。结合病理、实验室检查及临床表现，诊断为局限性GPA，肾脏暂未受累。局部消炎处理，维护口腔卫生；建议患者到华西医院耳鼻喉科病理确诊鼻部病损，并到风湿免疫科进行系统治疗。患者拒绝接受鼻窦病损组织的活组织检查，后回当地继续治疗。电话随访3年，患者牙龈处溃疡消失（图1D，图片由患者家属提供），自诉嗅觉丧失，余无明显异常。
2.讨论
GPA临床较少见，发病率平均为1/30 000~1/50 000，其中97%的患者是高加索人，亚洲人发病较罕见；该病从儿童到老年人均可发生，但中老年人多发，40~50岁是本病的好发年龄。GPA患者临床表现复杂，口腔黏膜表现亦多样，常为坏死性肉芽肿性溃疡，好发于舌、腭、咽等处黏膜；牙龈的草莓样增生也有发生；极少数患者会出现唾液腺炎。口内坏死组织脱落可导致骨组织暴露，破坏牙槽骨，使牙齿松动，拔牙创不愈合等。
也有文献指出，该病口腔表现进程为：起初为轻度鼻塞和牙龈炎，继而出现黏膜破溃，亦可破坏鼻中隔和硬腭，甚至穿通面部。口腔可以作为GPA的先兆表现部位，及时认清这些容易被混淆的口腔损害，有助于临床医生进行GPA早期诊断，从而为该病的治疗与预后提供良好的基础。GPA早期诊断难度较大，易被误诊或漏诊。
目前GPA诊断仍采用1990年美国风湿病学院的标准：1）鼻或口腔炎症。痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物。2）X线胸片异常。胸片示结节、固定浸润病灶或空洞。3）尿沉渣异常。显微镜观察显示血尿（每高倍视野中红细胞超过5个）或出现红细胞管型。4）病理性肉芽肿性炎性改变。动脉壁或动脉周围或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润。符合其中2条或2条以上时，可诊断为GPA。而本病例符合第1及第4条标准，遂可明确诊断。ANCA作为与血管炎相关的自身抗体，其特异性与敏感性均较好，可帮助诊断GPA。其中，PR3-ANCA及c-ANCA虽然不是GPA的诊断标准，但对于该病的特异性和敏感性高达90%以上，显著提高了GPA的诊断正确率。
若ANCA均为阴性，也不能完全排除GPA。当GPA处于早期阶段时，ANCA可不升高。病理表现作为GPA诊断的金标准，但是血管炎在不同器官以及疾病的不同发展阶段的病理表现亦有差异，病理表现可能缺乏特异性，或出现假阴性，从而干扰临床判断。因此，临床实践中可能常有早期因血清ANCA阴性及病理检查表现不典型的GPA病例，临床医生需寻找各种蛛丝马迹，综合考虑，多科会诊，尽早进行临床诊断显得尤为重要。
一般来说，GPA预后较差，尤其是未经治疗的GPA患者，平均生存期仅5个月。在这些患者中，82%的患者1年内死亡，2年内死亡率高达90%以上，死因多为严重感染、呼吸衰竭或（和）肾衰竭。在以上严重损害出现前，明确诊断并积极治疗是十分有意义的。及时用药是治疗GPA的关键，一旦组织坏死就不可逆。治疗通常可分为3期，即诱导缓解期、维持缓解期和控制复发期。
目前循证医学研究证实，细胞毒性药物（如环磷酰胺）与糖皮质激素联合治疗GPA非常有效，可明显、快速缓解病情。此外，足够的治疗疗程也是非常重要的，特别是肾脏受累及（或）严重呼吸系统疾病的患者，疗程不应少于18个月。在以上严重损害出现前，明确诊断并积极治疗是十分有意义的。口腔可以作为GPA的先兆表现部位，及时认清这些容易被混淆的口腔损害，有助于临床医生进行GPA早期诊断，从而为该病的治疗与预后提供良好的基础。本例GPA患者在病灶较局限时及时诊断、治疗，病情相对稳定，没有出现重要脏器功能的严重损害，严密随访，这些可能是患者长期随访3年预后仍较好的原因。
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