左上侧切牙Ⅲ型牙内陷牙髓及牙周联合治疗分析
牙内陷（dens invaginatus）是在牙齿钙化发生前，牙冠（成釉器）表面向内卷叠而引起的发育性的形态分化异常，好发于恒上侧切牙，严重的形态变异者较少见。根据牙内陷的深浅程度以及形态变异，将牙内陷分为3型。其中，Ⅲ型牙内陷比较严重，其舌侧釉质内陷于牙根内，超过釉牙骨质界，穿孔至根部任何部位，在牙根内部形成第二根尖孔或穿孔至牙周组织形成额外根尖孔或副根尖孔，牙内陷不直接和牙髓组织相通，但内陷较深处极近牙髓。
解剖外形缺陷不仅使牙髓组织易受感染，细菌毒素也常由此直接侵入牙周组织导致严重的局部牙周病变。本文介绍1例侧切牙Ⅲ型牙内陷导致严重牙周牙髓联合病变的病例，通过显微根管治疗、根尖手术、引导牙周组织再生术实现了对根管内、根尖周及牙周感染的控制，保留了患牙。
1.病例报告
1.1术前检查
患者女性，24岁，2017年10月因“左上前牙牙龈长脓包10年余，牙齿胀痛1周”到南方医科大学附属深圳市妇幼保健院口腔内科就诊，后因牙齿畸形转诊至牙体牙髓科。
患者体健，否认全身系统病史，无传染病史，无药物过敏史，无牙外伤史。临床检查：双侧面部对称，张口度正常，关节无弹响，张口无偏斜；口腔卫生良好，牙龈色粉质韧，22牙冠完整，无明显变色，舌侧窝偏近中有沟裂，舌侧开髓孔处有暂封材料（初诊病历描述此处有明显龋坏），叩诊（++），松动Ⅱ度，腭侧近中探及6mm深牙周袋，近中根面粗糙，探诊出血，22牙唇侧牙龈见瘘道，咬合时牙齿动度明显大于邻牙（图1A、B）。X线片显示：22牙根尖区见5mm×7mm大小的根尖区低密度影像，边界清晰，近中根周膜明显增宽，牙槽骨明显有垂直向吸收，腭侧牙颈部见独立畸形短根及畸形舌尖，主根管影像清晰，畸形根内未见根管影像，瘘道口与畸形牙根周围低密度区域相连（图1C、D）。诊断：1）22牙内陷；2）22牙根尖周炎；3）22牙周牙髓联合病变；4）22牙创伤。治疗计划：22牙拟行显微根管治疗、根尖手术、引导牙周组织再生术，保留患牙。
1.2根管治疗术
与患者沟通治疗方案，签知情同意书。22牙调整咬合后，置橡皮障，显微镜下去净龋坏组织，开髓，探查根管口，仅一个主根管口，确定工作长度23mm，机用镍钛锉ProTaper将根管预备至F3，使用K锉将根尖区预备至40号，2.5%次氯酸钠20mL超声荡洗1min，生理盐水5mL冲洗；17%EDTA溶液2mL超声荡洗30s，生理盐水5mL冲洗，无菌水超声充分荡洗根管，纸尖干燥根管，根管内置氢氧化钙糊剂。2周后显微镜下使用纳米生物材料iRoot-BPPlus充填根下段6mm左右，X线片示22牙根尖周有材料溢出（图2A）。根上段加连续波热牙胶垂直加压充填根管至根管口，SDR流体树脂分层充填并抛光（图2B）。
1.3根尖手术、引导牙周组织再生术
根管治疗后1周，患者唇侧窦道仍未愈合，腭侧探及牙周袋深度6mm（图3A、B）。复方氯已定漱口，颌面部消毒，阿替卡因局部浸润麻醉。患者笑线较低，且附着龈有足够宽度，于21~23牙唇侧附着龈中份位置翻开弧形黏骨膜瓣，显微镜下见22牙皮质骨缺损，根尖部外露，刮除根尖肉芽组织，反角高速手机使用长柄钻磨除根尖3mm，角度尽量小，截断面垂直于牙根长轴，亚甲蓝染色，高倍显微镜下未见到牙齿裂纹、微裂、侧枝根管等，根尖部充填物致密、质硬。腭侧沿21牙远中行斜行切口，21~22牙沟内切口，翻开黏骨膜瓣，暴露22牙近中根上段及舌侧额外短根，显微镜下，高速手机使用长柄钻磨除畸形牙根，抛光，行牙周根面刮治和平整。亚甲蓝染色，高倍显微镜下未见到根面裂纹、微裂、沟裂等，生理盐水冲洗唇腭侧创口，放置0.5gBio-Oss骨粉，覆盖海奥生物膜，复位缝合（图3C~J）。1周后拆线。术后即刻X线片显示22牙根尖骨质缺损区骨粉已完全充填且致密，牙槽嵴缺损处明显有骨粉充填且致密（图3K）。
1.4随访
术后3、6、9个月复查，唇侧未见瘘道，腭侧探及牙周袋约3mm，探诊无出血及溢脓，牙齿无松动，咬合接触正常，动度同邻牙。术后6、9个月X线片示22牙根尖骨质缺损区有新骨形成（图3L~N）。
2.讨论
本文报道的这例Ⅲ型牙内陷侧切牙的解剖特点是具有正常的冠根结构，畸形舌侧沟从舌侧窝处向牙根部延伸至牙周组织，并在根上段形成独立的畸形根，与主牙根仅在釉牙骨质界处相连。畸形根破坏了龈沟底的封闭作用，形成骨下袋，提供了细菌及毒素入侵牙周组织的途径，造成牙周组织感染，牙槽骨吸收。由于牙内陷深处近髓，龋坏导致牙髓慢性炎症，牙髓坏死，根尖部病变。
Calışkan等、Nallapati等对活髓牙Ⅲ型牙内陷伴畸形牙根的病例报告显示，经翻瓣术后去除畸形根，在保留牙髓活力的情况下获得了良好的预后。对伴有明显根尖部病变或瘘管不愈合的Ⅲ型牙内陷病例进行根尖手术，患牙可得到成功长期留存。因此，去除畸形根，清除牙周袋内的细菌及感染物、显微根管治疗控制主根管内感染、根尖手术彻底清理根尖周肉芽组织是保留患牙的关键。
本例患牙存在严重的牙周牙髓联合病损，根管内及畸形根表面都存在细菌性生物膜，显然仅通过根管治疗和简单的牙周治疗，无法获得一个满意的预后，治疗开始前就选择了通过颊腭侧翻瓣的手术方案，因此，根管充填时直接使用iRoot-BPPlus充填根下段6mm，预留了根尖切除及根尖封闭的长度，这种方法简化了术中操作步骤，节省了术中操作时间。
对于畸形根造成的牙槽骨吸收和牙周组织破坏，采用引导牙周组织再生的方法进行治疗。植入骨粉能够较好地保留牙槽骨高度，保持牙龈乳头的外形，避免牙龈退缩造成的“黑三角”。显微根尖手术后，Bio-Oss骨粉植入诱导骨细胞增殖及骨生长，术后6、9个月X线片显示22牙根尖骨质缺损区新骨形成，提示患牙预后较好。随着生物材料在口腔的不断应用及显微根尖手术、牙周手术的不断发展与推广，因畸形导致的严重牙周牙髓联合病变的牙齿有了很多成功病例，但对患牙的长期保留还有待于循证医学资料的支持。对于本病例的长期疗效，还需要进一步跟踪随访。
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