双绒毛膜双胎合并一胎美人鱼综合征病例分析
1 病例报告
患者， 33 岁，因孕33+2周，羊水过多伴不规律宫缩1 天，于 2017 年1 月23 日入我院。患者平素月经规律，无痛经，末次月 经2016 年5 月 20 日， G1P0，本次妊娠系 IVF-ET 术后，移植后 予黄体酮保胎治疗3 月，孕早期超声检查示双绒毛膜双羊膜囊 双胎，早孕期间无早孕反应，无阴道流血、流液等不适，无毒物、 药物、射线接触史，外院建卡定期产前检查。孕 24+3周外院超 声检查提示胎儿之一合并美人鱼综合征，孕 25+周转入本院， 复查 B 超提示双胎中一胎下肢发育异常( 美人鱼综合征) ，腹 腔内“双泡征”，双肾及膀胱无显示及单脐动脉。行多科评估 及咨询，孕妇夫妇要求仅行结构正常胎儿羊膜腔穿刺取样检查 染色体微阵序列，未发现明确致病性拷贝数变异。再次行多科 评估并告知夫妇双方合并美人鱼综合征胎儿出生后治疗及可 能预后、双胎妊娠风险，夫妇双方慎重考虑后要求行期待治疗， 必要时行美人鱼综合征胎儿心腔内氯化钾注射术选择性终止 妊娠，后在我院门诊定期产检。美人鱼综合征胎儿于孕28+3周 开始持续脐动脉舒张期末期血流缺失。患者孕中晚期无心慌、 胸闷，无头晕、眼花，无皮肤瘙痒，无多饮、多食、多尿，无双下肢 水肿等不适。B 超检查提示左侧胎儿羊水8. 6 cm，脐动脉血流 S/D 2. 6。右侧胎儿羊水2. 1 cm，脊柱骶尾部生理弯曲度异常， 仅见一条下肢回声，其内见两根长骨回声，远端仅见长约 4. 4 cm 的长骨回声。腹腔内查见“双泡征”，两泡之间相通，双肾及 膀胱无显示，为单脐动脉，脐动脉舒张期末期血流缺失( 见图 1) 。现因羊水过多伴不规律宫缩入院治疗。2014 年因不孕行 输卵管碘油造影术，无其他特殊疾病史及家族史。 入院诊断: G1P0 33+2周宫内孕双活胎先兆早产，羊水过多 ( 胎儿1) ，美人鱼序列综合征( 胎儿 2) ，单脐动脉( 胎儿 2) ，脐 动脉血流异常( 胎儿2) 。入院后完善相关检查，严密监护母胎 情况及行促胎肺成熟治疗。孕 34+2周美人鱼综合征胎儿胎心 消失，正常胎儿出现胎监异常行急诊剖宫产。新生儿男，体质 量2580 g， Apgar 评分:8－10－10 分，转新生儿科观察监测5 天 后出院。美人鱼综合征死胎体质量652 g，身长24 cm，头部、胸 腹部、上肢外观未见明显异常，未见生殖器及肛门，下肢融合， 仅见一杵状组织，无双足，系单脐动脉( 见图 2) 。产妇术后 4 天出院，术后诊断:双绒毛膜双羊膜囊双胎;双胎合并一胎美人 鱼综合征( Ⅲ型) ; G1P1 34+2周宫内孕双头位已剖宫分娩一活 婴一死胎;羊水过多( 活胎) ;早产。随访中母婴情况均良好。
正常胎儿足底
美人鱼胎儿下肢
图1 双绒毛膜双胎合并一胎美人鱼综合征超声检查
2 讨 论
美人鱼综合征，又称人体鱼序列综合征、尾退化综合征、并 腿畸胎序列征，是一种极其罕见的先天性畸形。临床多表现为 肛门闭锁、肾缺如、膀胱缺如、并腿、泌尿生殖器异常、骨盆骨发 育不全及不同程度的下肢发育不全等，多合并单脐动脉，是一 种罕见的先天性畸形，病因不明，多发生在同卵双胎［1］，男 ∶ 女为( 2. 7 ～3) ∶ 1。双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠合并美人鱼综 合征发生率极低。因其涉及多系统畸形，存活率低，临床治疗 结局差，出生后多数患儿在 5 天左右死亡，全球目前存活至成 年者尚不足5 例。我国尚无存活儿报道，国内唯一 1 例存活儿 在无肾状态下存活 38 天后离世［2］。Orioli 等［1］关于美人鱼综 合征的全球流行病学研究( 纳入总人群25290172 例) 发现全球 发病率为0. 98/100000，墨西哥人群高发。9% 为双胎妊娠，其 中同卵双胎占绝大多数。47% 性别不明， 47% 出生时存活， 71. 2%早产， 88. 2%体质量低于2500 g，约 1%存活至出生后 1 周， 10% ～15%的美人鱼综合征存在下脊柱缺陷、单脐动脉或 异常脐动脉、上肢畸形、心脏畸形及中枢神经系统异常。 美人鱼综合征确切发病机制不详，“胚胎发生缺陷”和“血 管盗血”两种学说目前较为被接受。①胚胎发生缺陷学说［3］: 畸形可能与胚胎原始阶段( 妊娠第13 天至妊娠22 天) ，中胚层 和( 或) 尾胚层原发缺陷导致胎儿下肢合并、旋转不良或发育 不全。②血管盗血学说［4］:正常胎儿腹主动脉在肾水平分出双 侧肾动脉，在盆腔分为左、右髂总动脉。美人鱼综合征胎儿其 卵黄动脉衍化为粗大、畸形的血管行使脐动脉的功能，无肾动脉 分支及无髂总动脉分支。异常单脐动脉起自高位腹主动脉，将 大量的血液从脐带输送到胎盘。脊柱、下肢、下消化道、泌尿生 殖系统各器官等因血供不足而导致发育异常或严重畸形［4］。 美人鱼综合征合并染色体异常较罕见［3］，最近有文献报 道其存在16 号染色体平衡易位［5］及三倍体嵌合［6］。目前相 关基础研究也在开展，主要的研究基因有 Srn、 Cyp、 Tsg、 Bmp7、 EMT、 Brachyury 和 Axin1 等［6， 7］ 。突变的美人鱼综合征鼠目前 主要用于维甲酸 A 降解的代谢关键酶 Cyp26 a1［7］及骨形成蛋 白7( BMP7) 信号通路异常的研究，研究发现 BMP7 信号通路 可能参与中胚层形成。 Stocker 等［8］根据成对的股骨、腓骨、胫骨融合程度不同将 美人鱼综合征分为7 种类型: Ⅰ型:成对的股骨、胫腓骨; Ⅱ型: 单一腓骨或腓骨融合; Ⅲ型:腓骨缺如; Ⅳ型:股骨部分融合，单 一腓骨; Ⅴ型:股骨部分融合，腓骨缺如; Ⅵ型: 单一股骨、单一 胫骨; Ⅶ型:单一股骨、胫骨和腓骨缺如。本病例美人鱼综合征 胎儿符合Ⅲ型改变。 超声检查为美人鱼综合征产前筛查及诊断的首选方法。孕 早期为美人鱼综合征最佳诊断时机［3］，可避免孕中期因羊水过少 造成的干扰。推荐经阴道超声以便清晰筛查其详细解剖结构［3］。 磁共振成像( MRI) 受羊水干扰较小，准确性高。三维超声和 MRI 检查是二维超声检查的重要补充。X 线或三维螺旋 CT( 3 D-CT) 是诊断骨骼疾病的金标准，因其具有放射性，临床应用受到限制， 推荐产后胎儿行 X线和尸体解剖以明确诊断［3］。 孤立性美人鱼综合征较少见，多合并不同程度的其他系统 畸形。研究发现美人鱼综合征不同器官畸形发生率如下:脊柱 和下肢异常( 100%) 、肛门直肠异常( 97%) 、肾脏发育异常 ( 93%) 、生殖器异常( 85%) 、下尿道畸形( 57%) 、单脐动脉 ( 79%) 、心脏畸形( 26%) 、食道闭锁( 5%) 、其他胃肠道缺陷 ( 44%) 、呼吸系统异常( 24%) 及中枢神经系统异常( 8%)［9］。 通常情况下美人鱼综合征因涉及多系统畸形，存活率较低，美 人鱼综合征其生存期、生存质量及病死率主要取决于重要脏器 先天性异常的严重程度。死亡通常发生在出生后5 天左右，生存时间取决于内脏畸形的严重程度。 双胎合并美人鱼综合征的发生率极低，对于该类双胎妊娠 的处理及进行美人鱼综合征胎儿的选择性终止妊娠无专业规 范及标准作参考。我们认为确诊后应与患方及多学科团队细 致沟通，严密监测孕期母胎情况，必要时根据绒毛膜性行美人 鱼综合征胎儿心腔内氯化钾注射术、双极脐带电凝或射频消融 术等选择性终止妊娠。 尾部退化综合征( caudal regression syndrome，CRS) 和 VACTERL 综合征( vertebral， anal， cardiac， tracheoesophageal， renal and limb anomalies syndrome) 临床表现与美人鱼综合征相 似，容易发生误诊。故临床诊断过程中应注意与 CRS 和 VACTERL 综合征进行鉴别诊断。因 CRS 与美人鱼综合征具 有相似的血管特征且两者表现相似，部分学者认为美人鱼综合 征是 CRS 最严重表现形式，两者是否为同一病症目前仍存在 争议。其主要鉴别: CRS 存在两条脐动脉，存在双肾，羊水正常 或增多。VACTERL 综合征指脊柱异常、肛门闭锁、食管闭锁、 食管气管瘘、肾发育不良、心脏畸形及肢体缺陷。一般随机出 现3 个及以上异常即可诊断 VACTERL 综合征。 美人鱼综合征存活儿治疗困难且花费较大，治疗结局较 差。手术治疗涉及儿科、血管外科、骨科和整形外科等多学科， 存在不可预测的近、远期并发症。确诊美人鱼综合征后，应与 其父母充分沟通，在详细了解相关病情及风险的基础上做出最 佳诊疗抉择。考虑到我国实际医疗水平情况，我们认为早期筛 查，产前尽早明确诊断，早期咨询，适时终止妊娠，最大限度地 降低胎儿父母精神损伤为目前最好的处理方法。若孕妇及家 属选择继续妊娠，建议孕妇定期行相应产前检查。
参考文献略。
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