病例分析：后牙冷热刺激痛，是何原因？
病例报告患者，黄某，男，50岁，因左下后牙开始冷热刺激痛、自发痛两天，来我院门诊就诊。检查：36叩（+），松动I度，牙龈正常，冷诊剧烈激发痛，持续痛；37叩（－），松动I度，牙龈正常，冷刺激激发痛。曲面体层片示牙槽骨弧形吸收，根中段以下牙周膜影增宽。38、48埋伏阻生，冠向下，透射影包绕38、48牙颈部。38透射区累及37根尖区。诊断：①36急性牙髓炎；②双侧下颌第三磨牙含牙囊肿。
处理：建议①36、37根管治疗；②入院行双侧下颌第三磨牙拔除及含牙囊肿剜除术。36局麻下开髓封入三氧化二砷，1周后清理根管并充填。患者对37治疗有顾虑，未即时行根管治疗。局麻下行囊肿及患牙剜除手术，术后常规引流换药，给予抗感染治疗。术后伤口愈合良好，10d后出院。嘱按时复诊。1个月后复诊情况良好（图1）。
图1 曲面体层片影像资料。A：术前片；B：术后1个月
讨论
含牙囊肿又称滤泡囊肿，发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出而形成。可来自1个牙胚（含1个牙），也有来自多个牙胚（含多个牙）；含牙囊肿约占颌骨囊肿的15～17%，多发生于下颌骨，但双侧同时发生者罕见。据统计，未萌出牙齿中含牙囊肿发生率为1.44%。囊肿逐渐增大的过程中通常无不适，不易早期发现，本病例患者因牙髓炎X线检查发现。
有学者将含牙囊肿根据其位置、累及正常萌出牙齿的数目（不包括患牙）、囊肿累及的解剖结构等进行分类，并提出分类治疗方法：I类含牙囊肿，可行囊肿及患牙剜除术，同时行上颌窦根治术；II类、III类、IV类含牙囊肿可行囊肿开窗引流术，或择期囊肿及患牙剜除术。本病例为III类，采用囊肿及患牙剜除术。
本病例患者病变累及范围较大，边缘骨质较薄，术中有发生病理性骨折的可能；且术后发生感染的机率增加。曲面体层片示46牙周膜增宽，牙槽骨吸收明显，术后有发生牙髓炎的可能；37、47根尖接近囊肿边缘，保留该患牙易导致术后复发。术中术者操作谨慎，避免病理性骨折发生，术后严格抗感染处理。并嘱患者一旦出现牙髓炎症状及时就诊，定期复查。由于含牙囊肿发病过程中多无症状，建议适龄者均应拍下颌骨曲面体层片，以便了解颌骨内牙齿全貌，从而对于埋伏牙进行追踪观察。
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